3. Антикоагулянты прямого действия
4. Срочная пульмон- или лобэктомия с дренированием плевральной полости.
Летальность при всех видах лечения очень высокая.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктазия – стойкое патологическое расширение просвета бронхов вследствие нарушения их анатомической структуры, что сопровождается нарушением способности эвакуации бронхиального секрета и развитием вторичного воспаления.
Бронхоэктазы развиваются чаще всего вследствие воспалительных процессов (пневмонии, бронхит, коклюш, аспирационный синдром).
В основе развития бронхоэтазии лежит ряд факто-ров:
1. изменение мышечно-эластических свойств стенки бронха;
2. механическое препятствие опорожнения бронха (закупорка, отек);
3. повышение внутрибронхиального давления (накопление секрета, длительный кашель).
Застой слизи и гноя в измененном бронхе усиливает воспалительный процесс, ворсинчатый эпителий бронхов метаплазируется в многослойный плоский, перибронхиальная ткань подвергается соединительнотканной индурации, просвет бронха растягивается. В процесс вовлекается окружающая ле-гочная ткань.
Патанатомически различают три стадии процесса развития бронхоэктатической болезни.
1. I стадия – расширение мелких бронхов до 1-1,5 см, но стенки их выстланы нормальным цилиндрическим эпителием, просвет заполнен слизистым секретом.
2. II стадия – в дилатированных бронхах возникает гнойное воспаление: цилиндрический эпителий местами трансформируется в многослойный плоский, в подслизистом слое выраженная клеточная серозная инфильтрация, формируются очаги рубцовой ткани. Просвет бронхов заполнен гнойным экссудатом, местами изъязвления эпителия.
3. III стадия – гнойное воспаление переходит на окружающую легочную ткань с развитием пневмосклероза, сужением и деформацией расширенных, заполненных гноем, бронхов.
По преимущественному изменению бронхов разли-чают цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы, которые сочетаются с ателектазом участков легкого.
Бронхоэктатическая болезнь характеризуется длительным, многолетним течением с периодами тяжелых обострений.
Главным симптомом является кашель с отделением вначале серозно-гнойной, а затем гнойной мокроты, количество которой постепенно увеличивается.
Периодически у больных появляется типичная кар-тина абсцесса легкого: боли в груди, лихорадка, ознобы, лейкоцитоз и т.д. Затем усиливается кашель и внезапно отделяется 200…300 мл гнойной мокроты и состояние улучшается.
Клинически можно выделить три стадии:
1. 1 стадия – бронхоэктатическая болезнь
2. 2 стадия – нагноение бронхоэктазов
3. 3 стадия – деструкция легочной ткани
• Рентгеноскопия, рентгенография
• Бронхография
• Бронхоскопия
• Томография.
Консервативное
Проводится больным с 1 стадией и тем пациентам, которым операции противопоказаны.
1. Полноценное, богатое белками питание
2. Витамины группы В, антиоксиданты
3. Антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры
4. Димексид внутривенно 0,3…0,5 мл/кг массы тела на 400 мл 5% раствора глюкозы.
5. Лечебные ингаляции
6. Санационные бронхоскопии
7. Постуральный дренаж
8. Отхаркивающие средства.
Оперативное лечение заключается в удалении пораженных участков легочной ткани:
• сегментэктомия;
• лобэктомия;
• пульмонэктомия;
• двусторонняя резекция легких.
Эмпиема плевры
Экссудативное воспаление в плевральной полости может быть серозным, фибринозным, гнойным, гнилостным и смешанным.
В хирургических стационарах лечат преимущест-венно пациентов с гнойными плевритами. Накопление гноя в некоторых полостях называется также эмпиемой (плевра, желчный пузырь). Следовательно, эмпиема плевры – это гнойный плеврит.
Наиболее частые возбудители эмпиемы плевры:
1. Грамположительные гноеродные кокки
2. Грамотрицательные микроорганизмы
3. Неспорообразующие анаэробные микроорга-низмы
4. Туберкулезная палочка (микобактерия Коха)
Эмпиема плевры бывает первичной и вторичной.
Первичная эмпиема является результатом непосред-ственной контаминации плевральной полости при открытых повреждениях, включая оперативные вмешательства (контактная инфекция).
Вторичная эмпиема связана с наличием в организме очага гнойной инфекции (пневмонии, абсцессы и др.).
Пути микробной контаминации плевральной полос-ти:
• по соприкосновению – прорыв микроорганизмов через измененные ткани из прилежащего очага инфекции (плевропневмония, периферический абсцесс легкого и др.);
• вторичный контактный путь – прорыв гнойника в плевральную полость (абсцесс легкого, грудной стенки, поддиафрагмального пространства и др.);
• Лимфогенный – из легкого или верхнего этажа брюшной полости;
• Гематогенный – из отдаленного гнойного очага.
Гнойное воспаление приводит к образованию массивных рубцовых шварт на обоих листках плевры, развитию плевроторакальных или плевробронхиальных свищей.
Эмпиема плевры до 8 недель рассматривается как острая, после 8 недель, в связи с развитием грубых рубцовых изменений, потерей способности легкого к расправлению, эмпиема считается хронической, при этом изменяется тактика лечения.
Классификация эмпиемы плевры по локализации.
1. Свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые)
2. Ограниченные (осумкованные) эмпиемы (рис.3.2.):
• Верхушечные (апикальные);
• Пристеночные (паракостальные);
• Базальные (диафрагмальные);
• Парамедиастинальные;
• Междолевые (интралобарные);
• Костодиафрагмальные;
• Многокамерные.
Рис. 3.2. Локализация осумкованных эпием
1 – верхушечная;
2 – междолевая;
3 – пристеночная;
4 – базальная;
5 – верхушечно-боковая;
6 – парамедиастинальная;
7 – костодиафрагмальная.
1. Нарастающий эндотоксикоз: резкая слабость, высокая температура, лейкоцитоз, потеря аппетита, нарушение сна и т.д.
2. Боли в груди
3. Лихорадка постоянного типа
4. Одышка
5. Кашель сухой, иногда с выделением скудной слизистой мокроты, в редких случаях с обильной гнойной мокротой, неприятного или зловонного запаха (бронхоплевральный свищ).
6. Тахикардия
7. При объективном обследовании: больные находятся в полусидячем положении или лежат «на больном боку». Кожа бледная, иногда отмечается акроцианоз, иктеричность склер.
При обширной эмпиеме межреберные промежутки расширены, сглажены. Голосовое дрожание резко ослаблено. Перкуторно определяется тупость различной протяженности, аускультативно – дыхание ослаблено или не прослушивается.
1. Рентгенография грудной клетки
2. Томография, в т.ч. компьютерная
3. УЗИ
4. Пункция плевральной полости
5. Торакоскопия
Главным в лечении является: