ЖИВОТ Границы живота. Наружной верхней границей живота являются. спереди мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади края XII ребер, XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота брюшная полость--ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, вверху -диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость выстлана внутрибрюшнрй фасцией. Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюшиной, и забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа: верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки. Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничную область Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии. При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе пространственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную стенку. В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на области, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и двух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие точки Х ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки гребней подвздошных костеи. Таким образом выделяются три области: верхняя--надчревная (regio epigastrium), средняя -- чревная (regio meso-gastnum) и нижняя--подчревная (regio hypogastrium). Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую из этих областей еще на три области. Проекции органов на переднебоковую стенку живота. В собственно надчревную область проецируются- желудок, малый сальник, часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный пузырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена, нижняя полая вена. На правою подреберную область проецируются: правая доля печени, желчный пузырь, часть двенадцатиперстной кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел правой почки. На левую подреберную область проецируются: часть желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой почки. На пупочную область проецируются: петли тонкой кишки, боль той сальник, поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями, нижняя полая вена На верхний отдел этой области проецируются: поджелу дочная железа и большая кривизна желудка (особенно при его напол нении) На правую боковую область проецируются: восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником. На левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником. В надлонную область проецируются, петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка. Hа правую подвздошно-паховую область проецируются: слепая кишка с червеобразным отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, правые придатки матки, правые подвздошные сосуды. На левую подвздошно-паховую область проецируются: сигмовидная кишка, левый мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды. Проекции органов брюшной полости на стенки живота зависят от телосложения и меняются с возрастом больного. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Одним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости является боль в животе. Выявление вида и происхождения боли дает важные указания на определенные заболевания. Необходимо выяснить: начало боли (внезапное, постепенное), развитие боли во времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию, изменение интенсивности и характера боли), сопровождающие боль симптомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменения частоты пульса и артериального давления) По происхождению различают боли висцеральные, соматические и висцеросоматические. Болевое раздражение возникает при возбуждении болевых рецепторов или при воздей ствии на чувствительные нервные волокна на пути от рецепторов к зрительному бугру. Причинами боли являются патологические изменения тканей (воспаление, ишемия, механическая травма, изменение кислотно-щелочного состояния и осмолярности) В механизме боли участвуют гистамин, серотонин, плазмокинин.
Висцеральная боль исходит из органов брюшной полости, иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Вызывают висцеральную боль растяжение, вздутие, спазм органов желудочнокишечного тракта, мочевой системы, растяжение оболочек паренхиматозных органов (печень, селезенка). Болевое раздражение, достигая под корковых центров, воспринимается больным в виде боли диффузной, симметричной вокруг средней линии живота. Боль, локализующуюся в надчревной области, вызывают болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени поджелудочной железы. Боль в мезогастральной области вызывают заболевания тонкой кишки червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей кишки и правой половины поперечной ободочной кишки. Боль в подчревной области возникаетпри заболеваниях левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной кишки. Исключение составляет почечная колика, при которой больной локализует боль с правой или левой стороны тела. Выясняя характер висцеральной боли, можно судить о пораженных слоях стенки органа. Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или дефектах слизистой оболочки, оно обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя. Чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли, возникает при растяжении глубоких слоев стенки органа. Висцеральная боль может иметь характер приступов, проявляющихся коликой (кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразная боль, колика, вызвана усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стре.мящимся преодолеть препятствие для опорожнения его содержимого. При острых приступах боли больной беспокоен, меняет положение, ищет позу, при которой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неясно локализована, выражена незначительно. Во время приступа живот напряжен, между приступа ми боли живот мягкий. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью, потливостью. Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных волокон межреберных нервов (иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник) и при раздра жении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину. Соматическую боль вызывают- 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение измененных воспалительным процессом поверхностей, 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным, панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами, 3) повреждения межреберных нервов вне брюшины (гематома, инфильтрат, опухоль), 4) воспаление нервных корешков Локализация соматической боли соответствует месту раздражения париетальной брюшины Боль четко локализована в той части тела, которая иннервируется тем же сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или диафрагмальный нерв Четкая локализация соматической боли связана с тем, что межреберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. Соматическая боль бывает режущей и жгучей, носит постоянный характер. Иррадиация боли возникает тогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальной брю шине или в брыжейках Знание типичных направлений иррадиации боли, которая ощущается иногда далеко от места раздражения, облегчает распознавание пораженного органа . Рефлекторное напряжение мышц наступает в результате раздражения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках кишечника. Больной избегает движения, так как смена положения усиливает боль. При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки, иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки вызывает болезненность. Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком, указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов на париетальную брюшину. Примером перехода висцеральной боли в соматическую является течение острого аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим червеобразным отростком, больной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в правой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области. При расспросе больного о боли в животе рекомендуется ставить вопросы и получать на них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему? Вопросом "что беспокоит?" выясняют характер боли, по которому можно судить о пораженных слоях стенки органа. Вопросом "где локализуется боль?" врач определяет, какая боль у больного: при нечеткой локализации -- боль висцеральная, точная локализация возможна только при соматической боли. Когда возникает боль? Этот вопрос уточняет, является ли боль периодической, эпизодической, постоянной. Вопросом "почему возникает боль?" выявляют факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут быть, например, эмоциональное напряжение (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при хроническом холецистите), горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (при грыже пищеводного отверстия диафрагмы). Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно предположить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса. Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормальную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномерное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишечника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравномерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах живота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцессах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной полости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втянутым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты -- висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии послеоперационных рубцов должны быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеоперационные грыжи). В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен ("голова медузы") наблюдают при затруднении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены. Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Розанова). Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости больные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова приобретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов. Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация. Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (инфильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям. Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонтальной вогнутой верхней границей -- признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней -- признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию -- это признак, указывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на увеличение матки, наличие кисты яичника. Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется "слушающей" ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости. В локализации патологического процесса позволяет ориентироваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезненность в правом подреберье (симптом Ортнера-Грекова) при воспалении желчного пузыря, желчных протоков, печени. Пальпацию живота производят в различных положениях больного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном небольшом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц -- проявление висцеромоторного рефлекса в результате раздражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек органов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брюшины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки. Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности можно доказать определением с-ма Щеткина--Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствии растяжения брюшины в момент внезапного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюшина легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании. После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпацию по методу Образцова--Стражеско. Пальпацию внутренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями. Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Неприрывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон , характерна для механической кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника. Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии. Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова кармана) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении". ОСТРЫЙ ЖИВОТ Острый живот (причины, основные клинические признаки, диагностические методы на разных этапах исследования больного). Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь. Первое врачебное обследование больного часто производится вне стационара (на дому или в поликлинике). Задачей первичной элементарной диагностики является распознавание опасной ситуации и необходимости срочного хирургического лечения. При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан быстро госпитализировать больного в профильное учреждение, где в ближайшее время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные мероприятия. Даже при подозрении на острый живот надо больного срочно госпитализировать. Причины острого живота следующие. 1. Повреждения органов брюшной полости. 2.Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том числе и перитонит. 3. Перфорация полого органа. 4. Механическая кишечная непроходимость. 5.Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью. 6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины. 7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия дичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника. Основные клинические признаки острого живота: боль в животе, анемия, шок (схема 1). В методы первичного исследования больного входит следующее. Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь). Температура: подкрыльцовая и ректальная. Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца. Исследование живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта-ция, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок). Для определения показаний к срочной госпитализации достаточно установить, имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение. Не вводить наркотики, антибиотики! Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на госпитализацию прилагают выписку из истории болезни (данные анамнеза и о проведенном лечении). При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине проведение противошокового лечения. В методы исследования больного в стационаре входит общеклиническое исследование: анамнез, данные физикального исследо вания по системам. При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с перкуссией и аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при подозрении на инфаркт миокарда делают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для определения дефицита объема жидкостии, циркулирующей в сосудистом русле, можно ориентироваться на шоковый индекс: Шоковый индекс = Частота пульса / систолическое АД В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема циркулирующей жидкости до 30% повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст., показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту, систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению объема циркулирующей жидкости на 70%. У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последних менструаций. Причиной появления боли в животе в. середине менструального цикла может быть апоплексия яичника. При задержке менструации есть основание подозревать внематочную беременность. Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых заболеваниях органов брюшной полости Это необходимо для диагностики гинекологических заболеваний, являющихся причиной острого живота, а также для выявления распространения воспалительного процесса на брюшину малого таза. При исследовании через влагалище можно выявить болезенность сводов влагалища, болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении в полости малого таза крови или экссудата. Лабораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клетки, обзорная рентгеноскопия живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике, уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная рентгенография и урография для выявления камней в почках и мочеточниках; рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водорастворимого контраста при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость. Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени, селезенки для выявления воспаления или повреждения органов. Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический перитонеаль-ный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого органа, внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими методами. В брюшную полость вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и производят промывание брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. В промывной жидкости примесь крови свидетельствует о внутри-брюшинном кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о перфорации полого органа. Дифференциальный диагноз: должны быть исключены заболевания, имитирующие острый живот, инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна--Геноха. Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечении восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе воспаления, перфорации органа, кишечной непроходимости. Специальные методы исследования органов брюшной полости описаны в соответствующих разделах. ТРАВМЫ ЖИВОТА Различают проникающие ранения брюшной полости и тупую травму живота. Любое проникающее ранение живота может сопровождаться повреждением внутренних органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Вот почему всякое проникающее ранение живота, каким бы незначительным оно ни казалось, требует срочной лапаротомии. При тупой травме живота также возможно повреждение внутренних органов с развитием перитонита или кровотечения. Чаще других органов повреждается селезенка, затем печень. Разрывы этих органов могут вести к массивному внутрибрюшному кровотечению. Тупая травма живота может вызвать разрыв брыжейки с кровотечением в брюшинную полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка кишки. Возможно повреждение фиксированных органов брюшной полости, которые располагаются непосредственно у позвоночника (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка). При повреждении этих органов явления перитонита могут развиваться спустя несколько дней после травмы. К последствиям тупой травмы живота можно отнести разрывы крупных сосудов, отрыв боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением и в ряде случаев могут закончиться смертью больного от гиповолемического шока. При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря истечение мочи в свободную рюшную полость быстро вызывает развитие разлитого перитонита. небрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускання вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки). Дополнительным методом диагностики является цистография. Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния) могут служить первыми указаниями для постановки диагноза Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить повреждение селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени. Симптомами внутри-брюшного кровотечения служат напряженный, увеличенный в объе ме живот, вначале местная болезненность при пальпации, а затем тупая постоянная боль и развитие гиповолемического шока. При повреждении полого органа явления перитонита развиваются не сразу после травмы. Для его развития требуется некоторое время, поэтому больной должен находиться под наблюдением врача При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота необходимо проводить ректальное исследование, при котором можно определить нависание передней стенки прямой кишки и резкую болезненность при пальпации. Из дополнительных методов исследования целесообразно использовать лапароскопию и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. При повреждении аорты или подвздошных артерий диагностическую ценность имеет ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок. Дополнительным методом диагностики является ангиографическое исследование. ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Врожденные пупочные свищи развиваются в результате незаращения желточно-кишечного протока (ductus omphalomesentericus) или мочевого протока (urachus) При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется свищ с кишечным или слизистым отделяемым Иногда через свищ выпадает слизистая оболочка кишки. Диагностика: затруднений не вызывает. Лечение: хирургическое. Производят иссечение свища и ушивание дефекта в стенке кишки. При нормальном развитии мочевой проток полностью облитерируется, возвышение над ним брюшины носит название срединной пупочной складки (plica umbilicalis mediana) При незаращении мочевого протока отмечают подтекание мочи в области пупка. Особенно это бывает заметно при крике или плаче ребенка. Лечение незаращенного мочевого протока- свищ иссекают до мочевого пузыря, дефект в котором зашивают. Диагностические трудности возникают при частичном незаращении желточно-кишечного и мочевого протоков, тогда отделяющие слизь и гной свищи принимают за незаживающий гранули рующий дефект на месте отторжения пуповины. От врожденных свищей следует отличать приобретенные пупочные свищи, когда при перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может быть захвачена стенка выпавшей кишки. Острые воспалительные процессы брюшной стенки. К первичным воспалительным процессам можно отнести нагноение в подкожной жировой клетчатке и флегмону в области влагалища прямой мышцы живота Вторичные воспалительные процессы могут быть следствием перехода воспалительного процесса на брюшную стенку при туберкулезе или остеомиелите костей таза, при натечных абсцессах грудной клетки, паранефритах и др. Лечение, антибиотики, тепло, при появлении признаков нагноения показано вскрытие гнойника. Крайне редко встречаются специфические воспалительные про цессы в брюшной стенке (актиномикоз, туберкулез, сифилис). Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественные и злокачественные. В околопупочной области часто встречаются так называемые предбрюшинные липомы, которые дают начало грыжам белой линии живота. Описаны фибромы, нейрофибромы, рабдомио-мы и десмоиды брюшной стенки Чтобы отличить опухоль, исходящую из тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо провести пальпацию живота во время напряжения мышц брюшной стенки Для этого больному предлагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль, расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опухоль брюшной стенки определяется более отчетливо. Своеобразным опухолевидным образованием в области пупка может быть эндометриоз Эта опухоль встречается только у женщин, характерным для нее является резкое увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и беременностью. Лечение- хирургическое -- доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и производят послойное зашивание раны Злокачественные опухоли брюшной стенки большей частью бывают вторичными (метастазы рака желудка в область пупка, метастазы меланомы и др.)
ГРЫЖИ ЖИВОТА Грыжей (hernia) называют выхождение внутренностей через естественные или патологические отверстия из полости, нормально занимаемой ими, под покровы тела или в другую полость. Различают наружные и внутренние грыжи живота Наружные грыжи живота -- это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшиной из брюшной полости через естественныеили искусственные отверстия брюшной стенки подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов. Внутренние грыжи живота образуются внутри полости брюшины при проникновении внутренностей в карманы брюшины. В отличие от наружной грыжи живота при эвентрации происходит выхождение внутренних органов без париетальной брюшины через поврежденную брюшную стенку под кожу (подкожная эвент-рация) или наружу (наружная эвентрация). Выпадением внутренностей называют выхождение органа наружу через естественное отверстие (например, выпадение прямой кишки, матки). НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА Наружная грыжа живота -- частое заболевание, грыженосители составляют 3--4% всего населения Грыжа ограничивает трудоспособность грыженосителя, представляет опасность для жизни больного из-за возможного развития осложнений (ущемление, воспаление). Элементы наружной грыжи живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи, оболочки грыжи. Грыжевые ворота представляют слабые места в мышечно-апоневротической стенке живота, через которые внутренние органы с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Такими слабыми местами могут быть естественные каналы или щели, проходящие в толще брюшной стенки паховый канал, бедренный канал, пупочный канал, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, полулунную линию, запирательное отверстие, седалищные отверстия Грыжевые ворота могут быть дефектом в мышечно-апоневротическом слое или каналом, который включает глубокое отверстие, непосредственно сам канал и наружное или поверхностное отверстие. Грыжевый мешок представляет собой выпячивание париетальной брюшины через грыжевые ворота В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называется часть грыжевого мешка, которая граничит с брюшной полостью. Шейкой грыжевого мешка называется узкий отдел грыжевого мешка, находящийся в толще брюшной стенки -- в грыжевых воротах. Тело грыжевого мешка -- самая большая его часть. Дистальный отдел грыжевого мешка называют дном. Грыжевой мешок может быть однополостным, двух-, трех- и иногда многополостным. При увеличении грыжи в результате травмы и воспаления внутри грыжевого мешка образуются спайки и дивертикулы, что может способствовать ущемлению содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. Полная перегородка грыжевого мешка с изоляцией одного сегмента может привести к формированию кисты грыжевого мешка. Содержимое грыжевого мешка -- внутренние органы, вышедшие в грыжевой мешок. Любой орган брюшной полости (кроме поджелудочной железы) может быть содержимым грыжевого мешка Чаще грыжевой мешок содержит наиболее подвижные органы брюшной полости: большой сальник, тонкую кишку. Классификация наружных грыж. По происхождению различают врожденные и приобретенные грыжи. Приобретенные грыжи делят на грыжи от усилия (вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления), грыжи от слабости (у пожилых людей при атрофии мышц, уменьшении эластичности брюшной стенки), послеоперационные, травматические искусственные В зависимости от анатомического расположения грыж различают паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, седалищные, запирательного отверстия, промежностные. По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренностей разделяю! грыжи на вправимые, невправимые, грыжи с явлениями копростаза, грыжи с явлениями ущемления, грыжи с явлениями воспаления.
Этиология и патогенез: Наибольшее число больных с грыжами бывает среди детей в возрасте до 1 года, затем число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30--40 годам достигает максимума В пожилом и старческом возрасте также отмечено увеличение числа больных с грыжами живота. Наиболее часто наблюдаются паховые грыжи (75%), затем бедренные (8%), пупочные (4%), послеоперационные (12%) грыжи, 1% составляют все прочие формы грыж. У мужчин чаще бывают паховые грыжи, у женщин -- бедренные и пупочные. В происхождении грыж имеют значение многие факторы, как местные, так и общие. Местные факторы: особенности анатомического строения области выхождения грыжи. К ним относят паховый канал, через который у мужчин проходит семенной канатик, бедренный канал, через который проходят бедренные сосуды, область пупка и белой линии живота, где имеются свободные от мышц промежутки. Общие факторы, способствующие образованию грыжи, разделяют на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие факторы: наследственность, возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, большая слабость паховой области у мужчин), особенности телосложения, степень упитанности (быстрое похудание), частые роды, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирукицих брюшную стенку. Перечисленные факторы способствуют местному ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы -- факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания (аденома предстательной железы, фимоз, стриктуры уретры), запоры, длительный кашель (туберкулез, хронический бронхит). Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (тяжелая работа, подъем тяжести) или часто повторяющимся и минимальным (кашель). Механизм образования грыж различен в зависимости от происхождения грыжи (врожденная или приобретенная). Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи, грыжа пупочного канатика), незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок формируются вначале, а затем в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок. При приобретенных грыжах внутренние органы выходят на уровне грыжевых ворот и проникают далее чаще всего по ходу сосудистого пучка или органа (бедренный канал, паховый канал). Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления внутренние органы раздвигают впереди себя слои брюшной стенки. Грыжевой мешок формируется посредством растяжения и прогрессирующего выпячивания париетальной брюшины. Клиника и диагностика: Основными симптомами заболевания являются боль в области грыжи и в животе, наличие выпячивания в одной из грыжевых зон. Выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях, при изменениях барометрического давления. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. В начале в месте формирующейся грыжи возникает покалывающая боль при физической нагрузке, ходьбе, беге, подъеме тяжести. Через некоторое время появляется выпячивание, которое исчезает в горизонтальном положении больного и снова возникает при физической нагрузке. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и кровоизлияния в окружающие ткани. Исследование местного статуса включает осмотр, пальпацию, перкуссию и специальные приемы. Больного осматривают в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. Осмотр в положении стоя дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховых областях и под паховыми связками. При натуживании и кашле определяют незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания выслушивается тимпанический звук при наличии в грыжевом мешке кишки, содержащей газ, и притупление, когда содержимым грыжевого мешка является большой сальник или орган, не содержащий газа. При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи (ощущение упругоэластичной консистенции дает кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции имеет большой сальник). В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимою грыжевого мешка. В момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание в кишечнике. Грыжа может быть вправимой, частично вправимой и невправимой. Эти данные важны для характеристики грыжи и должны быть отражены в диагнозе. К специальным методам исследования относят определение грыжевых ворот и симптома кашлевого толчка. После вправления содержимого грыжи пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов (симптом кашлевого толчка). Кашлевой толчок--характерный симптом наружной грыжи живота. Для выявления грыж необходимо обследовать все грыжевые зоны. При больших грыжах для определения содержимого грыжевого мешка проводят рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Скользящие грыжи -- это грыжи, в которых одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной. Скользящие грыжи толстой кишки чаще бывают при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря при прямых паховых грыжах. Скользящие грыжи составляют 1-- 1,5% всех паховых грыж. Скользящие грыжи по механизму возникновения могут быть врожденными и приобретенными. При врожденных скользящих грыжах органы (например, толстая кишка, мочевой пузырь) под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания без грыжевого мешка. Приобретенные скользящие грыжи возникают вследствие механического стягивания брюшиной прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Скользящая грыжа толстой кишки не имеет патогномоничных симптомов. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностике помогает рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). При скользящих грыжах мочевого пузыря больных могут беспокоить расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два'| приема. Сначала больной опорожняет мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпячивание появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря и цистографию. Последняя хможет выявить форму и размеры грыжи мочевого пузыря, наличие камней в мочевом пузыре. Лечение: только хирургическое. Если не знать анатомических особенностей скользящей грыжи, можно во время операции вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. Хирургическое лечение -- основной метод лечения наружных грыж живота. Операция -это единственная возможность предотвратить такие тяжелые осложнения грыжи, как ее ущемление, воспаление и др. Операцию неосложненных грыж проводят по этапам: рассекают ткани над грыжевым мешком, рассекают грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок, вскрывают его, вправляют содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают грыжевой мешок в области шейки, отсекают грыжевой мешок и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями или аллопластическими материалами. Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием. Консервативное лечение грыж проводят при пупочных грыжах У детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, которые препятствуют выхождению внутренних органов. У взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных противопоказаний к операции (декомпенсация хронических заболеваний сердца, легких, почек, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные новообразования). Цель ношения бандажа -- препятствовать выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Бандаж способствует закрытию грыжевых ворот. Ношение бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное ношение бандажа способствует атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. ведет к развитию невправимости грыжи. Профилактика: имеет значение соблюдение гигиены грудных детей, которая заключается в уходе за пупком, правильном кормлении, регуляции функции кишечника. Регулярные занятия физкультурой и спортом как средство укрепления мышц и организма вообще. Необходимо бороться с ожирением и особенно с сильным истощением после него, так как эти патологические состояния нередко благоприятствуют образованию грыж. На предприятиях необходимо правильно подбирать рабочих на физическую работу в соответствии с их силами и состоянием здоровья. Большое значение имеет раннее выявление людей, страдающих грыжами живота, и направление их на операцию до развития осложнений. Для этого необходимо проводить профилактические осмотры населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Паховые грыжи составляют 80--90% других видов грыж. Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90--97%, а женщины--3--10%. Более частое возникновение паховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строения паховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Эмбриологические сведения С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского пола начинается процесс опускания яичек В области внутреннею пахового кольца образуется выпячивание пристеночной брюшины -- брюшинно-паховый отросток В последующие месяцы внутриутробного развития происходит Дальнейшее выпячивание дивертикула брюшины в паховый канал В конце VI VII месяцев яички начинают опускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке, брюшинно паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отростка образуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения брюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянки семенного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образует собственную влагалищную оболочку яичка. Поперечная фасция живота образует общую влагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая и поперечная мышцы участвуют в об разовании мышцы, поднимающей яичко Анатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж Наружная паховая ямка является внутренним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой пупартовой связки на 1-1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком и у женщин -- круглой маточной связкой Паховый канал проходит наискось под углом к пупартовой связке и имеет длину у мужчин около 4-4,5 см. Стенки пахового канала передняя -- апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя пупартова связка, задняя -- поперечная фасция живота, верхняя -- свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая -- к лонному сращению Величина наружного отверстия пахового канала различна В поперечном диамегре она бывает 1,2--3 см, в продольном -- 2,3-3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой. Области трудно отделимы друг от друга. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток Границы пахового промежутка: снизу -- пупартова связка, сверху -- край внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны -- наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области Поперечная фасция в паховой области в двух местах укреплена сухожильными волокнами по боковому краю прямой мышцы живота идет ligamentum Henle. край внутреннего отверстия пахового канала очерчен четко благодаря дуговидным волокнам ligamentum Hesselbachu. На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка. Круглая маточная связка на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряечся в подкожной клетчатке лобковой области. Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10--12%). Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку; прямая -- через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косой паховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании или покашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстро исчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоге семенного канатика. При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее. Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косое направление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового канала расширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чем дальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняя стенка пахового канала. При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретает прямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одном уровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом). При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой член скрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячивая поперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружное отверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкой в виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямой паховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней . Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этих грыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки. Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной и поперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между различными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешок расположен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно Типичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии -- перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, распо.юженное внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов -симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале. Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей может быть тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же как и паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в удалении кисты с последующей пластикой пахового канала. Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведена при описании бедренной грыжи. Таблица 4: Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж