Эти выпячивания брюшной стенки увеличиваются в размерах в положении стоя, при натуживании, кашле. При ощупывании брюшной стенки определяется «слабый» участок без типичных грыжевых ворот. Края слабого участка мягки, податливы, несколько стерты. Болевые ощущения, как правило, отсутствуют. При натуживании больные ощущают чувство неловкости. Отсутствие типичных признаков брюшной грыжи и четко выраженного грыжевого мешка дало повод применить к невропатическим грыжам термин «ложные грыжи» (pseudohernia). Невропатические грыжи к ущемлению не склонны. Вопрос об операции в каждом случае решается после всестороннего обсуждения показаний и противопоказаний к активному вмешательству с учетом выраженной атрофии мышц на значительном протяжении брюшной стенки и эффективности операции.
Рис. 38. Невропатическая грыжа у ребенка (W. Hecker).
а — до операции; б — после операции
Патологические грыжи (hernia pathologica). При патологических процессах брюшной стенки, сопровождающихся значительным ослаблением мышц и апоневрозов (или разрушением их), в различных отделах брюшной стенки развиваются грыжевидные выпячивания. Чаще всего устойчивость брюшной стенки нарушается при острых воспалительных процессах с последующим фиброзным перерождением мышц (натечники при туберкулезном спондилите, коксите).
Ослабление брюшной стенки с последующим образованием грыжевых выпячиваний может наблюдаться также после гнойных процессов брюшной стенки, развившихся на почве острых заболеваний органов брюшной полости. Края дефекта (грыжевых ворот) являются неровными, плотными, малоподвижными. Кожные покровы обычно истончены, частью сращены с подлежащими тканями. Жалобы больных сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, в животе. Тактика хирурга определяется всей клинической картиной заболевания с индивидуальным подходом в каждом случае. Приводим наблюдение, касающееся патологической грыжи.
а — патологическая грыжа у женщины 59 лет; б — та же больная после операции.
Больная Ч., 38 лет, поступила в 1962 г. с жалобами на большое выпячивание в области рубца в левой подвздошной области, мешающее выполнять какую-либо работу, носить одежду. В 1947 г. была оперирована по поводу забрюшинной флегмоны, осложнившей остеомиелит левой подвздошной кости. С 1950 г. в левой подвздошной области появилось выпячивание, постепенно увеличивающееся, особенно за последние 5 лет. При осмотре в положении стоя у крыла левой подвздошной кости определяется выпячивание полусферической формы, покрытое атрофированной, резко истонченной, пигментированной кожей. Выпячивание как бы свешивается вниз, при этом на глаз определяется нижняя и медиальная границы, менее четко — латеральная и верхняя (рис. 39, а). При натуживании грыжевое выпячивание увеличивается и четко контурируется верхний участок его, отделяющийся от нижнего рубцовой перетяжкой. При пальпации определяется дефект мышц в виде эллипса правильной формы размером 8x4 см. Края дефекта — медиальный и нижний — плотны, пальпируются в виде плотного вала. С латеральной стороны краем дефекта является гребень подвздошной кости, верхней границей его служит плотная перемычка шириной 1 см. Рентгенография выявила остеоартроз левого тазобедренного сустава с неполным анкилозом. Рентгеноскопия кишечника: принятый накануне и в 6 часов утра в день осмотра барий выполняет терминальный отдел подвздошной кишки, расположенный в правой половине брюшной полости. Восходящая, поперечноободочная, нисходящая и сигмовидная кишки расположены вне грыжевого мешка. Отмечаются следы бария в петлях тонкой кишки, выполняющих грыжевой мешок. Операция под эфирно-кислородным наркозом. Окаймляющий разрез в левой подвздошной области, иссечение послеоперационного рубца. Обнаружен дефект брюшной стенки размером 8x4 см, большой, плотный грыжевой мешок размером 12x6 см. Выделение мешка из рубцово измененных тканей. Содержимое мешка — петли тонких кишок — легко вправлены в брюшную полость. Мешок ушит у основания, не отсечен и использован для закрытия грыжевых ворот путем подшивания его к краям дефекта. Отсепарованные мышечно-апоневротические края дефекта подшиты к надкостнице подвздошной кости, что обеспечило прочное закрытие грыжевых ворот (рис. 39, б). Дальнейшее наблюдение в течение года показало хорошие результаты операции.
Глава XVI
Паховые грыжи
«Из грыж наибольший интерес для врача представляет паховая, как потому, что она наичаще встречается, так и потому, что коренная операция при ней представляет некоторые технические особенности, вызвавшие к жизни целые десятки, более или менее сложных, более или менее достигающих цели способов».
Паховая область имеет форму прямоугольного треугольника. Нижней границей является паховая связка, верхней — линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, внутренней — боковой край прямой мышцы живота (рис. 40).
Слои паховой области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, глубокая фасция (фасция Томпсона), апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.
В паховой области кожа умеренно подвижна, хорошо развиты сальные и потовые железы. Подкожножировой слой различно выражен у мужчин и женщин. Толщина жирового слоя возрастает у лонного сочленения и наружного пахового кольца. В подкожной клетчатке проходит нижняя поверхностная надчревная артерия, кнутри от нее — наружная срамная артерия (a. pudenda externa), кнаружи — поверхностная окружающая подвздошная артерия (a. circumflexa ilii superficialis). При послойном разрезе эти сосуды перевязывают еще до рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Нервы, распределяющиеся в подкожной клетчатке, являются конечными ветвями (п. ilioinguinalis и п. genitocruralis). Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота располагаются параллельно паховой связке. Толщина апоневроза, плотность его и равномерность распределения волокон не одинакова, в связи с чем различают крепкий, средний и слабо развитый апоневроз. У женщин апоневроз наружной косой мышцы более плотен, чем у мужчин. Волокна апоневроза наружной косой мышцы в нижнем углу паховой области расходятся, образуя ножки наружного пахового кольца (anulus inguinalis superficialis, PNA). Верхняя ножка (crus mediale) прикрепляется к верхнему краю лонного сочленения, нижняя (crus laterale) — к лонному бугорку. На апоневрозе наружной косой мышцы заметны поперечно расположенные волокна (fibrae intercrurales), которые, располагаясь косо-поперечно к апоневрозу наружной косой мышцы, подкрепляют его, повышая устойчивость брюшной стенки паховой области. Эти волокна у женщин выражены лучше, чем у мужчин, и плотнее сосредоточиваются у поверхностного пахового кольца. При слабом развитии этих волокон поверхностное паховое кольцо имеет вид щели и меньше противостоит внутрибрюшному давлению. Величина поверхностного пахового кольца различна. По данным С. Н. Ящинского, размеры его равны 1,2 см в поперечном направлении и от 2,2 до 3 см — в продольном. По Р. И. Венгловскому, поперечный размер поверхностного пахового кольца колеблется от 1,1 до 2,5 см, а продольный — от 1,5 до 6 см. Аналогичные данные приводит и Н. И. Кукуджанов. В повседневной практике принято считать, что при прощупывании через кожу развитое поверхностное паховое кольцо пропускает обычно лишь конец указательного пальца.
Рис. 40. Границы подвздошно-паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка.