ЛБЕ — подвздошно-паховая область; CDE — паховый треугольник; F — паховый промежуток (Г. Е. Островерхое, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).
Апоневроз наружной косой мышцы, заворачиваясь кнутри, образует паховую связку, которая располагается между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком — точками своего прикрепления. В норме паховая связка плотна, хорошо натянута; длина ее колеблется от 11 до 13,5 см. Заворачиваясь, паховая связка образует желобок, открытый кверху и кзади.
Рис. 41. Медиальный отдел пахового канала (Е, Rehn).
а1 — lig. ingumale. 2— lig. interfoveolare (Hessel-bachi); 3 — lig. inquinale reflexum (Col e 0 4 — tuber —culum pubicum: 5—m. rectus abdomims:в—a. epi-gastnci inferior fno 3.В.Агафоновой).
6 r — vasa eoigastrica: 2 — fovea inguinalis medialis: 3 — lig. inguinale; 4 — lig. interfoveolare 5 — annulus mguinalis internus: 6 — vasa femoralia (Fischer.Gohr-bandt Sauerbruch)
Небольшая часть волокон, образующих паховую связку, не доходит до лонного бугорка, а латеральнее его переходит книзу, образуя лакунарную связку — lig. lacunare (lig. Gimbernati), другая часть волокон отходит кверху и образует завороченную связку (lig. reflexum). Эта связка, по данным 3. В. Агафоновой (1960), является постоянным образованием дна пахового промежутка (рис. 41) и представляет собой третью, заднюю, ножку поверхностного пахового кольца. Она может иметь различные степени своего развития, отличаться по плотности и протяженности. В 78 % случаев коллезова связка закрывает почти полностью медиальную часть пахового промежутка, в 22 % она имеет незначительную ширину и теряется в волокнах влагалища прямой мышцы живота. Коллезова связка укрепляет медиальную часть пахового промежутка, отходя от заднего края паховой связки у лонного бугорка. Она же выстилает верхнюю поверхность лонной кости и укрепляет своими волокнами поперечную фасцию. Недостаточное развитие связки может являться одной из причин рецидивирования прямых грыж. Через щели в этой связке могут проходить грыжевые мешки так называемых грыж коллезовой связки.
Внутренняя косая и поперечная мышцы при нормальном строении паховой области прилегают к паховой связке не на всем протяжении, оставляя на медиальном участке ее промежуток, который называется паховым[16] (interstitium inguinale) (С. Н. Ящинский, 1890; Р. И. Венгловский, 1902). Границами пахового промежутка являются: сверху — край внутренней косой и поперечной мышц, снизу — паховая связка, снутри — наружный край прямой мышцы.
Различия в строении пахового промежутка и величине его зависят от степени прилегания к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц, определяя тем самым форму и размеры его.
Основными формами пахового промежутка являются треугольная, овальная и щелевидная. Высота пахового промежутка при треугольной форме его равна 1,6—6 см при длине его от 4 до 6 см, при овальной форме высота промежутка равна 1—2,2 см при длине его, равной 4,5—7,7 см. Размеры пахового промежутка влияют на устойчивость паховой области и определяют возможности пластического закрытия задней стенки пахового канала.
У женщин мышечная стенка паховой области «более совершенная, чем у мужчин» (А. П. Крымов). Нижние края внутренней косой и поперечной мышц прилегают к паховой связке на большем протяжении, исключая тем самым образование значительного по размерам пахового промежутка.
Поперечная фасция представляет собой участок внутрибрюшной фасции, более уплотненный у паховой связки и у наружного края прямой мышцы живота. Поперечная фасция соприкасается с брюшиной. Между ними располагается предбрюшинная клетчатка, которая может быть представлена тонким, еле определимым или же весьма развитым слоем. В предбрюшинной клетчатке наблюдается развитие предбрюшинных липом. Толщина предбрюшинного слоя выражена больше во внутреннем углу паховой области. Предбрюшинная клетчатка выражена лучше у женщин.
На внутренней поверхности передней брюшной стенки в нижнем отделе ее располагается пять брюшинных складок, между которыми имеются три углубления (ямки) с каждой стороны (рис. 42): 1) надпузырная ямка (fossa supravesicalis), расположена между срединной пузырно-пупочной связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis media) и пузырно-пупочной боковой связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis lateralis); 2) паховая срединная ямка (fossa inguinalis medialis), расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой брюшины над a. epigastrica inferior (plica epigastrica); 3) паховая боковая ямка (fossa inguinalis lateralis), расположена кнаружи от plica epigastrica.
Через боковую ямку и внутреннее паховое кольцо (anulus inguinalis profundus, PNA)[17] спускаются косые паховые грыжи, находящиеся в непосредственной связи с незаращенным брю-шинно-паховым отростком, являющимся предобразованным грыжевым мешком. Через срединную ямку выходят внутренние прямые грыжи, не имеющие связи с брюшинно-паховым отростком.
Паховый канал. Под паховым каналом понимают анатомический промежуток, который обнажается после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. При отсутствии паховой грыжи паховый канал не выражен.
Рис. 42. Складки и ямки по задней поверхности передней брюшной стенки по Киршнеру с изменениями (Г. Е. Островерхое, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).
1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышщ.1 живота; 3 — пристеночная брюшина передней брюшной стенки; 4 — plica umbilicalis media (no BNA-lateralis): 5 — plica umbilicalis mediana ( по BNA — media); 6 — ductus deferens и a. testicularis; 7 — а. и v. iliaca exteraa: 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior: 11 — membrana obturatoria; 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14 — fossa inguinalis medialis; 15 — a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости; 17 — lig. lacunare; 18 — vasa epigastrica inferiora; 19 —m. iliopsoas; 20 — паховая связка; 21 —fossa inguinalis lateralis; 22 — plica umbilicalis lateralis ( по BKA — epigastrica).
Практическое значение пахового канала определяется прохождением через него различных паховых грыж. В паховом канале различают четыре стенки: переднюю, образованную апоневрозом наружной косой мышцы; заднюю, образованную поперечной фасцией; верхнюю, образованную нижними краями внутренней косой и поперечной мышц; нижнюю, образованную желобом паховой связки.
Анатомическими границами области, в которой располагается паховый канал, являются: сверху — горизонтальная линия, начинающаяся от границы между наружной и средней третями паховой связки, снизу — паховая связка и с внутренней стороны — наружный край прямой мышцы.
По своему протяжению паховый канал проходит от внутреннего до поверхностного пахового кольца. Длина пахового канала у взрослых в среднем равна 4,5 см. У детей паховый канал прямее, шире и короче. У женщин паховый канал уже, чем у мужчин. По протяжению пахового канала проходят семенной канатик и круглая связка матки. Элементы семенного канатика окружены рыхлой клетчаткой и расположены в одной общей с яичком оболочке (tunica vaginalis communis). К этой оболочке прилегают мышца, поднимающая яичко (m. cremaster) и п. spermaticus externus. Кровоснабжение яичка, придатка и семенного канатика, а также их оболочек обеспечивается тремя артериями: внутренней семенной (a. spermatica interna), наружной семенной (a. spermatica externa) и артерией семявыносящего протока (a. deferentialis). Вены семенного канатика составляют венозное сплетение (plexus pampiniformis) и впадают справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену.
16
Паховый промежуток не надо смешивать с паховым треугольником, границы которого определяются: сверху — горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой складки, снизу — паховой складкой, а снутри — наружным краем прямой мышцы живота. В пределах пахового треугольника располагается паховый канал.
17
Терминам Международной анатомической номенклатуры anulus inguinalis profundus и anulus inguinalis superficialis отдано предпочтение перед терминами B.N.A. — anulus inguinalis subcutaneus и anulus inguinalis abdominalis, так как они удобно противопоставляются друг другу.