И. Ф. Шишов (1937) установил, что артерии яичка и придатка (a. spermatica interna и a. deferentialis) неавтономны и широко анастомозируют между собой; анастомозирующая с ними a. spermatica externa питает в основном оболочки яичка; случайная или вынужденная перевязка a. spermatica interna при грыжесечении или операции по поводу расширения вен семенного канатика не может вызвать некроза или атрофии яичка. И. А. Солдатченков (1938) пришел к заключению, что яичко питается преимущественно через внутреннюю семенную артерию, которая не является конечной. Артерия семявыносящего протока не может заменить внутреннюю семенную артерию при выключении ее из питания яичка.
В паховой области расположены n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus. Последний проходит в толще передней брюшной стенки выше spina ossis ilii anterior superior и далее между m. obli-quus internus и m. transversus. Первый располагается ниже и выходит через поверхностное паховое кольцо.
Эмбриологические данные о развитии паховой области в связи с патогенезом паховых грыж
Для диагностики, оперативного лечения и профилактики грыж большое значение имеет знание эмбриологии паховой области и различных отклонений, связанных с нарушением
нормального развития ее и с последующим образованием косых паховых грыж в разнообразных вариациях. В образовании косых паховых грыж роль развития брюшинно-пахового (влагалищного) отростка велика. Кроме того, развитие его тесно связано с процессом опускания половых желез и анатомией паховой области. Яичко с конца 3-го месяца внутриутробной жизни располагается перед глубоким паховым кольцом (рис. 43, а). Перед этим со стороны брюшнойполости начинается выпячивание пристеночной брюшины (брюшинно-пахового отростка), которое постепенно проходит в паховый канал, выпячивая и остальные слои брюшной стенки: поперечную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы, собственную фасцию живота и подкожную фасцию (рис. 43, б). Участок поперечной фасции, который выпячивается одновременно с брюшинно-паховым отростком, носит название воронкообразной фасции (fascia infundibuloformis) и именно это углубление в норме является глубоким паховым кольцом. Поперечная фасция продолжается далее как общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика и как оболочка, облегающая выпятившийся брюшинно-паховый отросток (processus vaginalis peritonei — влагалищный отросток). Эти же соотношения остаются в основном их виде и у женщин, определяя тем самым развитие у них косых паховых грыж.
Рис. 43. Развитие влагалищного (брюшинно-пахового) отростка и процесс опускания яичка.
1 — орюцшая полость; 2 — влагалищный отросток; 3 — яичко, 4 — боковая паховая ямка; 5 — поверхностное и глубокое паховые кольца.
В последующие месяцы выпячивание брюшинно-пахового отростка продолжается, и в дальнейшем он, спускаясь книзу и медиально, проходит в паховый канал и далее в мошонку.
В конце 6—7-го месяца внутриутробного развития яичко, располагавшееся у входа устья брюшинно-пахового отростка, направляемое проводниковой или направляющей связкой (gubernaculum testis s. Hunted), начинает спускаться в паховый канал и далее в мошонку.
Яичко и семенной канатик располагаются на этом пути в предбрюшинной клетчатке и в непосредственной близости к брюшинно-паховому отростку. Яичник же в процессе своего развития, спускаясь, направляется в полость малого таза. Брюшинно-паховый отросток (нукиев дивертикул) у женщин располагается в пределах пахового канала, но значительно менее развит и может быть назван рудиментарным. При нормальном развитии плода женского пола начинается заращение брюшинно-пахового отростка, и вскоре после рождения он исчезает бесследно.
Таким образом, по анатомическому тракту, — глубокое паховое кольцо, поверхностное паховое кольцо и далее к мошонке, — в утробной жизни проходят брюшинно-паховый отросток, направляющая связка, семенной канатик и яичко. При нормальном развитии плода к рождению ребенка брюшинно-паховый отросток зарастает, за исключением участка, прилегающего к яичку. Таким образом образуется замкнутая серозная полость яичка (рис. 43, в). Участок стенки брюшинно-пахового отростка, непосредственно прилегающий к яичку, носит название lamina visceralis, остальная часть его — lamina parietalis.
Сложный процесс обратного развития брюшинно-пахового отростка определяет нормальное развитие паховой области. В этом процессе наблюдаются отклонения, которые сводятся к следующим основным патологическим состояниям:
1. Брюшинно-паховый отросток остается незаращенным по всему своему протяжению, сохраняется его просвет, сообщающийся с брюшной полостью, в полость его выстоит яичко[18]. При достаточно широком устье брюшинно-паховый отросток может вместить в свою полость подвижные органы брюшной полости и тем самым превратиться в грыжевой мешок косой паховой врожденной (яичковой) грыжи (рис. 44, а). Эта грыжа проходит по паховому каналу, которого при отсутствии грыжи не бывает.
2. Брюшинно-паховый отросток не заращен по своему протяжению, но в его просвет яичко не выстоит — оно располагается в мошонке вблизи незаращенного на всем протяжении отростка. При выполнении этого брюшинно-пахового отростка, расположенного также в паховом канале, подвижными органами брюшной полости образуется косая паховая (приобретенная) канатиковая грыжа (рис. 44, б).
3. Брюшинно-паховый отросток заращен у глубокого пахового кольца. Яичко выстоит в полость отростка. При этих условиях образуется водянка яичка.
4. Брюшинно-паховый отросток не заращен у глубокого пахового кольца на некотором протяжении. Остальная полость его с выстоящим в просвет ее яичком не заращена. Может развиться косая паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка.
5. Брюшинно-паховый отросток заращен у глубокого пахового кольца. Яичко с серозной полостью располагается отдельно. На протяжении брюшинно-пахового отростка имеются незаращенные участки, на которых могут развиваться кисты (фуникулоцеле).
6. Брюшинно-паховый отросток не заращен у глубокого пахового кольца. По протяжению его отросток заращен, за исключением отдельного участка или участков. При этом может развиться косая паховая грыжа в сочетании с кистами брюшинно-пахового отростка.
Рис. 44. Тестикулярная (яичковая, врожденная) паховая грыжа (а) и фуникулярная (канатиковая паховая грыжа (б).
1 — брюшина; 2 — семенной канатик; 3 — яичко; 4 — кожа; 5 — серозная полость яичка.
До настоящего времени существует мнение, что только яичковые грыжи являются врожденными, развивающимися при наличии незаращенного брюшинно-пахового отростка; грыжи канатиковые относятся к разряду приобретенных. Косые паховые грыжи, в грыжевые мешки которых яичко не выстоит, развиваются также при наличии незаращенного брюшинно-пахового отростка. При выделении грыжевых мешков косых паховых грыж (канатиковых) можно обнаружить соединительнотканные тяжи, отходящие от дна грыжевого мешка. При гистологическом исследовании выявляются щели—незаращенные полностью участки брюшинно-пахового отростка.
Операция без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота
Способ Ру (Roux, 1899). Апоневроз наружной косой мышцы не вскрывают. Выделяют грыжевой мешок, перевязку шейки которого проводят на уровне поверхностного пахового кольца. Первый шов накладывают на ножки пахового поверхностного кольца. Образовавшиеся после наложения первого шва складки апоневроза сшивают узловатыми швами, в которые захватывают медиальный край апоневроза, прилегающие мышцы и паховую связку. Анализ отдаленных результатов операции Ру показал, что рецидивы наблюдались в 22,3 %, по сводным данным М. В. Дунье (1939), и в 9,6 %, по материалам А. М. Аминева и А. И. Барышникова (1963).
18
Необходимо обратить внимание на уточнение понятия о «расположении яичка в брюшинно-паховом (влагалищном) отростке», который при достаточно широком устье его образует грыжевой мешок. Неправильным будет выражение «яичко является содержимым грыжевого мешка». Яичко как орган, расположенный забрюшинно, в процессе опускания не вошло в грыжевой мешок, а прилегает к нему, будучи покрытым брюшиной (стенкой брюшинно-пахового отростка — грыжевого мешка). Эти поправки важны для правильного понимания сущности формирования серозной полости яичка и образования двух основных видов косых паховых грыж: врожденной — яичковой и приобретенной — канатиковой.