Обследование при грыжах полулунной линии (спигелиевых). При жалобах на боли в животе около пупка, в подвздошных областях одной из задач обследования является исключение грыжи спигелиевой линии. Уделяется внимание ощупыванию линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. Выпячивание может быть незаметным при расположении грыжевого выпячивания под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Помогает осмотр больного в полупрофильном положении. Необходимо определить болезненную точку и усиление болей при пальпации, что может указывать на грыжевое выпячивание с узкими воротами и, наоборот, когда при пальпации болевые ощущения проходят, можно думать о вправимой грыже спигелиевой линии.
Наши наблюдения свидетельствуют, что в ряде случаев больные указывают на выпячивание в соответствующей области и жалуются на болевые ощущения, но только при повторных осмотрах можно определить наличие грыжевого выпячивания.
При невропатических и патологических грыжах важны все данные анамнеза и специальное обследование неврологического статуса. При патологических грыжах рентгенологическое исследование позволит установить отсутствие патологических процессов в области грыжевого выпячивания.
При послеоперационных грыжах брюшной стенки, а также рецидивных рентгенологическое исследование поможет выявить спаечный процесс, органы, прилегающие к грыжевому выпячиванию, что значительно облегчит оперативное вмешательство. Учитывая сложность операции при послеоперационных рецидивных грыжах и длительность ее, необходимо провести все необходимые исследования, которые дадут возможность определить состояние важнейших органов и резистентность организма, особенно у пожилых.
Рентгенологическое обследование при грыжах брюшной стенки
Рентгеноскопия и рентгенография при грыжах брюшной стенки имеют большое значение для уточнения диагноза и отдельных неясных деталей как при свободных грыжах, так и при ущемленных. Разнообразные изменения функционального характера с последующими патологическими изменениями резко нарушают топографо-анатомические соотношения как органов, располагающихся в грыжевом мешке, так и органов брюшной полости.
И. М. Либерман (1955) провел рентгенологические исследования тонкого кишечника у 165 больных со вправимыми грыжами и у 45 больных с ущемленными грыжами. Наиболее частым содержимым грыжевых мешков (до 85 %) являлась тонкая кишка.
Рентгенологическое исследование выявило ряд изменений в тонком кишечнике, которые выражались в нарушении двигательной функции его, замедленном продвижении контрастной массы, особенно выраженном в сегментах, расположенных вблизи грыжевого мешка и в самом грыжевом мешке. Отмечалось, что заполнение тонкой кишки контрастной массой у большинства больных с грыжей неравномерно, имеются атонические и спастические участки. Нарушается двигательная функция тонкого кишечника с замедлением продвижения бария (8—10—12 часов) и особенно длительной задержкой его у грыжевых ворот.
Морфологические изменения тонкого кишечника сводятся к перестройке складок слизистой оболочки и утолщению их, что указывает на глубокие, не только функциональные сдвиги.
Исследования обнаружили существенные различия в состоянии тонких кишок в зависимости от длительности заболевания.
При заболеваниях грыжей длительностью до 2 лет выражены резко гипертонические явления с глубокими перистальтическими волнами, утолщением складок слизистой оболочки и наличием спастических перетяжек. Продвижение бария по сравнению с нормой замедлено.
При длительных сроках заболевания рентгенологическая картина характеризуется неравномерностью заполнения петель кишечника контрастной взвесью, кишечные петли расширены, атоничны, особенно расширена приводящая петля тонкой кишки, диаметр которой увеличивается в 2 раза и более. Контрастная масса в петлях тонкого кишечника, располагающихся в грыжевом мешке, задерживается от 6 до 12 часов, а в некоторых случаях до 24 часов. Отмечены также и явления спазма привратника, толстых кишок, чем объясняются частые и длительные запоры у лиц, страдающих грыжей.
Обследование 45 больных с ущемленными грыжами проводилось без введения контрастного вещества. В ранние сроки (от 1 до 2 часов) после ущемления наблюдалось скопление газа и жидкости в петлях тонких кишок, находившихся в грыжевом мешке.
При атипичных паховых грыжах рентгенологическое исследование имеет исключительное значение для уточнения диагноза интерстициальных, проперитонеальных и межмышечных, а также скользящих грыж.
В. У. Таболова (1950) описала данные рентгенологического обследования левосторонней паховой грыжи у мужчины 40 лет. Было установлено, что имеется соскальзывание сигмовидной кишки при почти полном отсутствии грыжевого мешка. Хирург получил ценные данные, которые позволили провести операцию с надлежащей ориентировкой.
Наш значительный опыт операций по поводу послеоперационных грыж показал несомненную ценность рентгенологического обследования больных до операции.
При грыжах белой линии, сопровождающихся жалобами на боли в эпигастральной области, рентгенологическое исследование является обязательным дополнением к расширенному клиническому обследованию с целью выявления сопутствующих патологических изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.
Еще в 1930 г. М. И. Неменов описал случай грыжи белой линии, мешок которой, помимо кишечных петель, содержал наполненный контрастной взвесью желудок. Подобное наблюдение описал и В. С. Маят (1947).
Ценные данные позволяет получить рентгенологическое исследование при больших паховых и бедренных грыжах, частично или полностью не вправимых.
При наличии в анамнезе сведений о бывших ущемлениях грыж, вправленных самими больными или вправившихся самостоятельно, а также ранее оперированных, хирург должен учесть жалобы на боли в животе (характер их), тошноту, рвоту, запор, вздутие живота, что может указывать на частичную непроходимость, вызванную спайками, сращениями, развившимися как следствие патологических изменений в стенке ущемленной и вправившейся кишечной петли. В этих случаях рентгенологическое исследование даст ценные указания для своевременного решения вопроса об операции. Особое значение имеет рентгенодиагностика пристеночных ущемлений кишки. Рентгенологически можно установить внедрение части кишечной петли в грыжевое отверстие и фиксацию кишки в этом месте. В случае небходимости, в зависимости от состояния больного, совместно с хирургом решается вопрос о контрастном исследовании тонкой кишки (Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен). При грыжах паховых, бедренных жалобы больных в некоторых случаях сводятся к расстройствам мочеиспускания. Грыжи мочевого пузыря наблюдаются в 0,5—6,4 % случаев брюшных грыж (паховых, реже бедренных и в единичных случаях — запирательных). Мочевой пузырь может спускаться по типу скользящей грыжи, непосредственно прилегая к стенке грыжевого мешка или же выпячиваясь в грыжевой мешок как дивертикул. При рентгенографии (цистографии) обнаруживаются контуры (стенки) мочевого пузыря или же дивертикула его. Данные рентгенологического исследования уточняют диагноз и операция производится в наиболее благоприятных условиях (рис. 6).
Рис. 6. Дивертикул мочевого пузыря (Л. И. Дунаевский).
При паховых грыжах производятся осевые (аксиальные) снимки: больной сидит на пластинке, несколько откинувшись назад, тубус направляется на нижнюю часть живота; при бедренных грыжах — положение на спине, направление луча переднезаднее.
При послеоперационных грыжах значительно нарушаются анатомические соотношения, и рентгенологическое исследование дает хирургу ряд указаний, облегчающих операцию. Приводим данные рентгенологического исследования при грыже, возникшей после операции внематочной беременности.