Вместе с профессором психиатрии Дэном Стайном из ЮАР мы решили проверить, не подскажет ли планомерный эволюционный анализ пути к усовершенствованию DSM. Над этой задачей мы бились несколько месяцев и пришли к неожиданному для нас обоих заключению: большинство психических расстройств описано в DSM довольно хорошо. Мы обнаружили несколько крупных недочетов, в частности трудности отличения симптомов от болезней. Однако в основном недовольство диагнозами DSM возникает не из-за того, что они не отражают клиническую реальность, а из-за того, что они слишком хорошо отражают царящую в ней неразбериху. Проблемы накладываются друг на друга. Одно и то же расстройство могут вызывать несколько разных причин. Одна причина может приводить к множеству разных симптомов. Никаких конкретных генетических или церебральных аномалий, безошибочно указывающих на психическое расстройство, до сих пор не найдено. И как теперь быть?
К подлинно медицинской модели
В психиатрии медицинской моделью принято называть обусловленность конкретных расстройств конкретными нарушениями работы мозга, которые лучше всего лечить медикаментами и прочим физическим воздействием. В действительности же в остальных отраслях медицины модель болезни – это нечто гораздо более тонкое. Это не попытка во что бы то ни стало докопаться до конкретных причин конкретного заболевания, а стремление разобраться в патологии в контексте нормального функционирования. Укажу три направления, в которых чисто медицинская модель могла бы помочь психиатрической диагностике.
Во-первых, другие отрасли медицины рассматривают симптомы (боль, кашель) как защитные средства организма и четко отличают их от болезни, которой они сопутствуют. В психиатрии же крайние проявления эмоций (тревога, уныние) классифицируются как расстройства, независимо от того, какими обстоятельствами они вызваны. Рассмотрение симптомов как болезней (РСКБ) – ошибка настолько базовая и неистребимая, что заслуживает отдельного названия. Чтобы реформировать психиатрическую диагностику, необходимо начать видеть в негативных эмоциях реакцию, которая в определенных обстоятельствах может быть полезной, по крайней мере для наших генов.
Во-вторых, остальные отрасли медицины имеют дело с немалым числом синдромов (таких, например, как застойная сердечная недостаточность), которые вызываются не конкретными факторами, а отказом функциональных систем. Врачи знают, что у сердечной недостаточности может быть десяток разных причин. Если шизофрения и аутизм возникают из-за подобного сбоя в системе, то искать конкретные причины никакого смысла нет.
И наконец, остальным отраслям медицины ничто не мешает диагностировать такие состояния, как звон в ушах или наследственное дрожание, не имеющие идентифицируемых конкретных причин и не сопровождающиеся патологиями тканей. В большинстве случаев причиной выступает расстройство систем контроля. Не исключено, что то же самое происходит при расстройствах пищевого поведения и аффективных расстройствах.
Ключевая проблема психиатрической диагностики – отсутствие картины нормальных полезных функций, которую остальным медицинским отраслям предоставляет физиология. Специалистам по внутренним болезням прекрасно известны функции почек. Они не спутают защитные реакции организма (кашель или боль) с болезнями (воспалением легких или раком). У психиатров аналогичная парадигма для пользы стресса, сна, тревожности, тех или иных настроений отсутствует, поэтому диагностические категории в психиатрии остаются запутанными и недоработанными.
Четко отличать симптомы как от синдромов, так и от болезней – принципиально важное условие для того, чтобы психиатрическая диагностика приблизилась к диагностике в остальных отраслях медицины. Тревога и уныние – это в определенных обстоятельствах такие же полезные нормальные реакции, как жар и боль. Пора уже перестать верить в сказки, будто у каждого душевного расстройства имеется конкретная причина. В действительности многие психические расстройства, как и болезни, находящиеся в ведении остальных отраслей медицины, представляют собой крайние проявления симптомов. И еще ряд расстройств – это сбои системы, которые могут иметь множество разных причин. Это не значит, что нужно прекратить поиск аномалий мозга в принципе: для каких-то расстройств они рано или поздно отыщутся, и чем раньше, тем лучше. Но, взяв на вооружение медицинскую модель, мы значительно ускорим поиски.