Психиатр Нэнси Андреасен утверждала, что еще никому не удавалось дать «удачных, логичных и нетавтологических определений… болезни, здоровья, физического заболевания и психического расстройства»[25]. Я считаю, что она права.
При попытках отделить «настоящие» болезни от «мнимых» разверзаются бездны философских споров. По поводу одних состояний все единодушны: к примеру, рак – это заболевание, а леворукость – нет. В более неоднозначных случаях все куда сложнее. При достижении согласия страдающий получает «роль больного» и связанные с ней льготы (например, больничный) и обязательства (постараться поправиться), а сомнений в необходимости получения пациентом медицинской помощи не возникает[26]. Но такое согласие – результат общественного процесса. Даже при условии наличия четкого физического поражения решение о том, является ли оно признаком болезни или нет, принимается в результате общественного обсуждения.
Иногда люди пытаются расширять рамки общественного соглашения, добавляя болезни или удаляя их оттуда. Либертарианец и критик моральных и научных основ психиатрии Томас Сас, будучи известным поклонником критерия «связь с физическим состоянием», исключил из перечня болезней все психические заболевания и вообще стремился исключить психиатрию из медицины. Учитывая то, что во всем мире шли дискуссии относительно того, являются ли психотические симптомы и инвалидизирующий стресс признаками болезни, Сас имел большой успех в своих начинаниях. Но точно так же, как Томас Сас был волен подвергать критике медицинский статус психической болезни, другие специалисты свободно подтверждали его. И последние достигли куда больших результатов. Стоит отметить, что в своей победе всех обошли гей-активисты, которые успешно оспорили присвоение гомосексуальности статуса болезни. Они утверждали, что если они от чего и страдают, то не от своих сексуальных предпочтений, а от непринятия их обществом. Но называть их сексуальность болезнью тоже нельзя. В итоге эти дискуссии принесли много вреда, что отлично задокументировано.
Вдобавок все время появляются новые синдромы. Я вот всегда неулыбчив и хмур, когда встаю по утрам. Но нельзя же сказать, что я болен, правда? Но если я заявлю, что страдаю от «синдрома утренней хмурости» (СУХ), и множество людей со мной согласятся и подтвердят, что у них он тоже есть, то получится, что мы выявим новую признанную обществом болезнь. Иные возразят: ваш новомодный синдром есть не у всех – или спросят: а какова связь СУХ с физическим состоянием? Как сказала бы Ифемелу, героиня романа «Американха», как это по-американски – называть что-то болезнью только потому, что культурные ценности требуют, чтобы вы были радостны и бодры по утрам. Важно и то, скольких людей мне удастся убедить, а также и то, будут ли среди них врачи и страховщики. А если найдется какой-нибудь препарат, который сможет сделать вас радостным по утрам, мой успех будет еще более вероятным. Не самый реалистичный пример, правда? Но он близок к тому, что произошло с диагнозом «эректильная дисфункция»[27].
Если вы считаете, что общественное соглашение – плохой способ определять, что является болезнью, а что нет – вы вольны предложить объективные критерии. Но так, чтобы с ними были согласны все. Что ж, удачи!
Психиатрические диагнозы вызывают больше споров, чем диагнозы в любых других областях медицины. Названия меняют значение, выходят из употребления и иногда возвращаются. История психиатрии полнится случаями, когда диагнозы не несли никакого клинического назначения или же являлись благонамеренными, но тщетными попытками избавить от стигмы. Доказать, что любая болезнь из DSM – социальная конструкция, не составляет труда. Любые первокурсники колледжа обучаются этому за десять минут. К тому же психиатрический диагноз – это почти всегда в некоторой степени сокращение контекста, сложности и субъективного опыта. Всегда присутствует потенциальный вред – особенно возникновение основания для стигматизации. Однако эти недостатки характерны не только для психиатрии. Любой диагноз может стигматизировать – в большей или меньшей степени. А еще диагноз смещает фокус, оттягивая внимание от более широкого контекста. Говоря, что кто-то страдает туберкулезом, обычно не упоминают социальную природу медицинской проблемы: скажем, бедности или рода занятий[28]. Также не берется во внимание культурный контекст: значение термина и ассоциации с туберкулезом со временем менялись[29]. На протяжении работы над книгой я, как и вы, наблюдаю за катастрофическими последствиями эпидемии COVID-19. Вирус обострил существующее социальное неравенство и имеющиеся стигмы. Социальные аспекты не могут быть охвачены только диагнозом, и они также не делают болезнь менее реальной.
25
Nancy C. Andreasen,
26
Классическое изложение концепции «роли больного» можно найти в книге: Talcott Parsons, Social Structure and Dynamic Process: The Case of Modern Medical Practice, in
27
На тему процесса превращения недомогания в болезни смотрите: Peter Conrad,
28
Randall M. Packard,