При исследованиях на ЗППП очень важен скрининг на рак шейки матки в объеме рутинных клинических обследований у женщин. Скрининговый тест проводится по методу Папаниколаудля выявления инвазивного рака шейки матки, плоскоклеточного интраэ-пителиального поражения и предракового поражения шейки матки.
Особенности обследования женщин на ЗППП в кабинетах анонимного обследования
В целом по России (по данным 1995 г.) через кабинеты анонимной диагностики выявлено 20% больных гонореей, 20% больных сифилисом от общего числа зарегистрированных больных соответствующими заболеваниями. Работа в кабинете анонимного обследования (КАО) требует от врача особого умения и усилий в налаживании контакта с больными; в противном случае эпидемиологическая часть работы может быть выполнена не в полном объеме, что способствует дальнейшему распространения инфекции. Особенности приема в кабинетах анонимного обследования таковы, что требуют проведения незамедлительного и максимального объема, целенаправленной диагностической, лечебной и эпидемиологической работы в максимально короткие сроки, т. к. больной в дальнейшем может просто не явиться на повторный прием.
Опыт обследования контингентов анонимной диагностики и лечения (Кубанова А.А., Аковбян В.А., 1998) показал, что у 85% женщин, обращающихся за анонимной венерологической помощью, выявляются инфекционные урогенитальные заболевания (гонорея – 18%, микстинфекционные заболевания – 67%).
При сравнительном анализе причин обращения женщин к анонимному или общепринятому диспансерному методам установлено, что в анонимные кабинеты в 2,5 раза чаще обращаются пациентки с субъективными проявлениями заболевания и половые партнеры мужчин больных гонореей. В то же время женщины, являющиеся источниками гонорейной инфекции, анонимно обследуются в 2-3 раза реже. В связи с особенностями контингента женщин, обращающихся за анонимной венерологической помощью, у 2/3 пациенток диагностируется свежая форма гонореи, в то время как при традиционном диспансерном обследовании у 2/3 пациенток выявляется хроническая гонорейная инфекция.
Анализ результатов анонимного клинико-микробиологического обследования женщин показал, что у 77% из них гонорея протекает в ассоциации с другими урогенитальными инфекциями: бактериальным вагинозом – у 48%, уреаплазмозом – у 35%; хламидиозом – у 23%, трихомониазом – у 13%, остроконечными кондиломами – у 6%, генитальным кандидозом – у 4%, генитальным герпесом – у 1,5%. Одновременное бактериоскопическое и бактериологическое исследование позволяет выявить гонококк в клиническом материале из уретры у 64% женщин, канала шейки матки – у 52%, влагалища и прямой кишки – у 30%.
Для повышения эффективности обследования в КАО целесообразно применять параллельно бактериоскопические и культураль-ные методы исследования клинического материала из всех возможных очагов инфекции. С учетом анонимности получаемых сведений необходимо выяснить сексуальный анамнез женщин, обращающихся в КАО, и убедить пациентку в необходимости обследования и лечения ее половых партнеров. Назначение этиотропного лечения следует осуществлять с учетом вышеизложенных данных, свидетельствующих о более частом выявлении в КАО микстинфекций и у 40% – с негонококковыми воспалительными заболеваниями мочеполовых органов.
При лечении больных инфекциями, передаваемыми половым путем, в анонимном кабинете назначение лечения их половым партнерам должно базироваться на результатах клинико-микробиологического обследования последних. При невозможности их обследовал ния в анонимном кабинете следует рекомендовать обращение в КВД, к гинекологу, урологу.
В целом, существование структуры КАО в составе кожно-венерологического учреждения расширяет права и возможности больных, уменьшает отток в частнопрактикующий сектор имущих пациентов, способствуя оптимизации их квалифицированного обследования и лечения.
Профилактические мероприятия у беременных женщин
Внугриматочная или перинатальная передача возбудителей ЗППП может привести к гибели или тяжелой патологии плода. Приводим рекомендации Центров по контролю и предупреждению заболеваний – СДС Министерства здравоохранения США (Атланта) для профилактики ЗППП у беременных. Беременных женщин и их половых партнеров консультируют о ЗППП и возможности для развития инфекции у новорожденного. Рекомендованные скрининговые тесты включают:
1. Серологический тест на сифилис – быстрый плазмореагино-вый тест RPR в популяциях, где нет возможности для полноценного пренатального наблюдения. Для пациенток из групп высокого риска скрининг повторяется в III триместре и перед родами. Ни один новорожденный не может быть выписан из больницы, если серологическое исследование на сифилис не проводилось у матери хотя бы один раз во время беременности и желательно еще раз к моменту родов. Все женщины, у которых произошли роды мертвым плодом, должны быть обследованы на сифилис.
2. Серологический тест на поверхностный антиген (HBsAg) вируса гепатита В проводится всем беременным женщинам при их первом посещении во время беременности. Женщинам с отрицательным результатом теста, но подверженным высокому риску инфицирования вирусом гепатита (наркоманы, употребляющие внут-ривенно наркотики, пациентки с ЗППП) проводят повторное исследование на вирус гепатита В в поздние сроки беременности.
3. Тест на нейссерию проводится при первом посещении во время беременности женщинам из групп риска, или женщинам, проживающим в регионах с высоким превалированием гонорейной инфекции. Повторный тест проводится в III триместре женщинам, продолжающим подвергаться риску.
4. Тест на хламидии проводится в III триместре беременности женщинам с повышенным риском заболевания (моложе 25 лет, имеющие нового или более одного полового партнера) с целью предотвратить послеродовые осложнения у матери и хламидийную инфекцию у младенца. Если скрининг проводится только в I триместре беременности, то в течение длительного дородового периода может произойти новое заражение.
5. Всем беременным женщинам при их первом посещении врача предлагается тестирование на ВИЧ-инфекцию.
6. Обследование на бактериальный вагиноз может быть проведено у беременных женщин без клинических симптомов с высоким риском преждевременных родов, имеющих в анамнезе преждевременные роды, в начале II триместра беременности.
7. Цитологической исследование мазка по Папаниколау рекомендуется проводить при первом посещении по поводу беременности.
8. Сведения о беременных женщинах, у которых выявлен вирус гепатита В, передаются в местные органы здравоохранения, новорожденным проводятся профилактические мероприятия. Лиц, бывших в тесном половом и бытовом контакте с вирус В-положительной женщиной, следует вакцинировать.
9. Женщинам с рецидивирующим герпесом в анамнезе при отсутствии поражений в III триместре беременности не показаны рутинные культуральные исследования на ВПГ. Однако выделение вируса простого герпеса от таких женщин во время родов может предсказать тактику ведения новорожденного. Профилактическое кесарево сечение не показано женщинам без активных генитальных поражений во время родов.
Особенности профилактических мероприятий у подростков
Согласно данным Ассоциации по борьбе с заболеваниями, передаваемыми половым путем, САНАМ, 1998, MMWR, уровень заболеваемости ЗППП в США самый высокий среди подростков, у которых имеется наибольшая распространенность гонореи. Поданным СДС, 9% подростков, заболевших гепатитом В, или указывали на половые контакты с лицами, имевшими хроническую инфекцию, либо имели многочисленных половых партнеров, или отмечали преимущественно гомосексуальные контакты. В порядке осуществления национальной стратегии прекращения распространения вирусного гепатита В рекомендовано вакцинировать всех подростков вакциной против гепатита В. В группу подростков с наиболее высоким риском заражения ЗППП включают юношей-гомосексуалов, сексуально активных гетеросексуалов, наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно. Особенно подвержены инфицированию сексуально активные подростки моложе 15 лет.
Высокий риск заражения ЗППП у подростков обусловлен тем, что они часто имеют незащищенные половые контакты, биологически более восприимчивы к инфицированию и находят множество препятствий для обращения за медицинской помощью. СДС обращает внимание на факторы риска ЗППП, общий недостаток знаний и понимания последствий ЗППП подростками и важность формирование у молодых людей здорового сексуального поведения и предотвращения поведенческих установок, подрывающих сексуальное здоровье. Все подростки в США имеют право согласия на конфиденциальную диагностику и лечение ЗППП. Медицинская помощь в этих случаях предоставляется без согласия родителей или даже без их уведомления. В некоторых штатах США не требуется согласия родителей для вакцинации, как и для лечения по поводу ЗППП. В большинстве штатов подростки могут дать согласие на тестирование по поводу ВИЧ. Максимальное значение при консультировании подростков придается конфиденциальности и доброжелательности, обращается особое внимание на факторы риска – беспорядочную половую жизнь и употребление наркотиков.