o Нормален градиент - липсва белодробно заболяване, налице е алвеоларна хиповентилация
о Увеличен градиент - говори за засягане на белите дробове; налице са нарушени вентилационно/перфузионни отношения, ниско парциално налягане на кислорода в смесена венозна кръв (кръв от пулмоналната артерия)
Табл. Изчисляване на алвеоло-артериалния градиент на кислорода
(А-а)РО2 = РАО2-РаО2
РАО2 = PiO2-PACO2 / R
PiO2= (РВ-РН2О) х FiO,
РН2О = 6,2 kPa
РАСО? = РаСО2 (поради лесната дифузия на въгредния двуокис)
РАО2 = (РВ- РН2О) х FiO2 - РаСО2 /R = (101-6,2) х FiO2 - РаСО2 /0,8 (на морското равнище) = 94,8 х FiO2 -1,25 х РаСО2
При РаСО2= 8 кРа РАО2 = 94,8 х 0,21 -(1,25 х 8) = 10 кРа
Легенда
R (респираторен квотиент) = обем на отделения СО2 / обем на използвания О2; R = 0,8 при нормално хранене; R = 1,0 - при повишена консумация на въглехидрати
PiO2 = парциално налягане на вдишвания кислород
РН2О = водно налягане
РВ = барометрично налягане (101 кРа на морското равнище)
FiO2= концентрация на кислорода във вдишвания газ = 0,21 във въздуха
Литература:
1. Becker Н, Jerrentrup A. Beatmungstherapie bei acuter respiratorischer Insuffizienz - gegenwartiger Stand. Internist 2001; 42: 342-348
2. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211
3. Christian S, Manji M. Indications for endotracheal intubation and ventilation. Trauma 2004; 6: 249254
4. Fieselmann JF, Bock MJ, Hendryx MS. Mechanical ventilation in rurql ICUs. Crit Care 1999; 3: 23-31
5. O'Connor A, Morgan W. Radiological review of pneumotxorax. BMJ 2005; 330: 1493-1497
6. Tobin M. Advances In Mechanical Ventilation. N Engl J Med 2001; 344 (26): 1986-1996
7. Tobin M. Critical Care Medicine in AJRCCM. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1347-1361
КАНЮЛИРАНЕ НА ЦЕНТРАЛНАТА ВЕНОЗНА СИСТЕМА
Индикации за поставяне на централни венозни катетри
• Нужда от бързо вливане на течности при травми, изгаряния, големи хирургични операции, сепсис, шок
• За избягване на периферни флебити
• Невъзможност за канюлиране на периферни вени
• За мониториране на централна хемодинамика
• За мониториране на сатурация на смесена венозна кръв
ДОСТЪП ПРЕЗ ЛАКЪТНАТА ЯМКА
Фиг. Вени в лакътната ямка
n. cephalicav. basilicav. mediana cubiti
Предпочита се пункцията на v. basilica (намира се медиално), поради по-правия и ход в сравнение с v.cephalica. Пунктира се дясната ръка, тъй като оттук разстоянието до v. cava superior е по-късо.
Техника:
• Пациентът е легнал (не е задължително), ръката е изправена. Поставя се Есмарх за да стане видима вената. Ако въпреки това тя не се вижда, то тогава се пунктира на сляпо
• Медиалната подкожна вена (v. basilica) се намира повърхностно в браздата между двуглавия и триглавия мускул, в дисталната трета на разстоянието между акромиалния край на ключицата и медиалния израстък на хумеруса
• Катетърът се въвежда до angulus stemi
Предимства:
• Няма риск от пневмоторакс
• Малка опасност от кръвотечение
• Лесна катетеризация "на сляпо"
Недостатъци:
• Малка успеваемост (60%)
• Висок риск от инфекции
• Висок риск от тромбозиране
Забележка: Необходима е подмяна на катетъра иа всеки 2-3 дии.
КАНЮЛИРАНЕ НА ПОДКЛЮЧИЧНАТА ВЕНА
Предимства:
• Лесна техника на въвеждане на катетъра
• Не създава неудобства за пациента
Недостатъци (възможни грешки и усложнения):
• Пневмоторакс 1-2%
• Пункция на a. subclavia 1%
• Затруднена компресия при кръвоизлив
Подключичен достъп
• Болният е легнал с глава, обърната в противоположната на пунктираната вена страна.
• Намира се мястото на залавянето на m. sternocleidomastoideus за ключицата (точка 1 фиг.2). Пунктира се латерално от това място.
• Иглата се насочва под ъгъл от 30 градуса спрямо фронталната плоскост, прониква под ключицата и се придвижва по хоризонталата между двете рамена, като остава под ключицата. При убождането скосената част на върха на иглата е отгоре. При проникване във вената иглата се завърта на 90 градуса по посока на часовниковата стрелка.
Надключичен достъп
• Пунктира се по бисектрисата на ъгъла между ключицата и m. srenocleidomastoideus. Скосената част на иглата е нагоре.
• При пробиване на кожата иглата и спринцовката са под ъгъл от 15 градуса нагоре във фронталната плоскост. Вената се достига на 1-2 cm от повърхността на кожата.
При неуспешна пункция на едната подключична вена, се прави опит за канюлираие на другата страна след рентгенография на гръдния кош за диагностициране на евентуален пневмоторакс