о ОМИ без фибринолиза
■ Болни с висок риск от емболизъм - първоначален болус от 75 U/kg; след което поддържаща доза от 1000-1200 U/h интравенозно при контрол на АРТТ
о Нестабилна ангина - 75 U/kg интравенозен болус, след което поддържаща инфузия в доза l,250U/h при контрол на АРТТ; терапията продължава поне 48 часа или до изчезване на нестабилитета
• Странични действия
о Кървене - рискът е по-малък при даване подкожно (4,1%) отколкото при постоянна венозна инфузия (6,8%); зависи от дозата, отговора на пациента към антикоагуланти, тежки съпътстващи заболявания, хронична употреба на алкохол о Хепарин-индуцирана тромбоцитопения (ХИТ) - при около 2,4% от приемащите хепарин в терапевтична доза и при 0,3% - в профилактична доза.
■ Тип I - умерена тромбоцитопения 1-4 дни след началото на терапията; обратима
■ Тип П - спадане на тромбоцитите 5-15 дни след започване на лечение с хепарин (по-рано при пациенти получавали по-рано хепарин), предизвикано от антитела; често се придружава от венозно или артериално тромбообразуване
■ Диагностика
• Клиника - необяснима по друг начин тромбоцитопения
• Диагностични тестове - функционални (освобождаване на reserotonin, тромбоцитна агрегация) и имунологични (свързване на антитела към имобилизирани комплекси хепарин-РЕ4)
• Лечение - спиране на терапията с хепарин; инхибиране на тромбина (директно или блокиране на производството на нов тромбин)
о Рядко - остеопороза, алопеция, кожна некроза, уртикария, преходно повишение на чернодробните трансаминази
Табл. Пациенти с ОМИ и висок риск от системен или венозен тромбоемболизъм
преден МИ с Q-зъбец
тежка левокамерна дисфункция застойна сърдечна недостатъчност анамнеза за системна или белодробна емболия ехокардиографски данни за вътрекухинна тромбоза предсърдно мъждене
Нискомолекулни хепарини
• Начин на действие
о Активират антитромбин III (AT III)
о Блокират фактор X
о Не се дозират според АРТТ, а според телесно тегло
• Индикации
о Нестабилна стенокардия
о Остър миокарден инфаркт
о Периферна венозна тромбоза
о Предсърдно мъждене
о Исхемични мозъчни инсулти
• Странични действия - кървене и ХИТ (по-рядко отколкото при нефракциониран хепарин)
• Препарати
о Enoxaparin (Clexane) -2x1 mg/kg дневно
о Dalteparin (Fragmin) - 2 х 0,72 mg/kg дневно
о Reviparin (Clivarin) - 2 х 3500 IE
Орални антикоагуланти
• Начин на действие - антагонизъм на витамин К, необходим за синтезата на фактори на кръвосъсирването II, VII, IX; подтискане на инхибиторите на плазменото кръвосъсирване протеин С и протеин S
• Индикации
о Профилактика на венозна тромбоза след голяма хирургия
о Лечение на венозна тромбоза
о Лечение на белодробен емболизъм
о Профилактика на системен емболизъм
о Предсърдно мъждене
■ Хронично или интермитентно
■ Кардиоверсио
о Протези на сърдечни клапи
• Странични действия
о Кървене - рискът от кървене зависи от съпътстващи заболявания и постигнатото ниво на антикоагулация.
о Кожна некроза - може да се появи между третия и осмия ден от началото на терапията
о Тератогенеза - през първия триместър на бременността (преминават плацентата)
• Мониториране на лечението
о Протромбиново време - удължаването му зависи от намаляването на факторите на кръвосъсирване II, VII, IX; Промените през първите дни на терапията се дължат на редукция на фактори VII и IX
о International Normalized Ratio (INR) - ранните промени в протромбиновото време зависят от чуствителността на тромбопластина използван в съответната лаборатория, изследваща протромбиновото време
■ INR се изследва ежедневно до постигане на терапевтично ниво в поне два последователни дни; след това INR се изследва 2-3 пъти седмично в продължение на една или две седмици; ако състоянието на пациента остане стабилно интервалът на изследване може да бъде удължен до един път на една до шест седмици
о Хеморагични усложнения - рискови болни
■ Възраст над 65 год.
■ Възраст над 75 год. и предсърдно мъждене - риск от вътречерепна хеморагия
■ Анамнеза за кръвоизлив от ГИТ
■ Съпътстващи заболявания - хипертония, мозъчно-съдова болест, сериозно сърдечно заболяване, бъбречна недостатъчност
о Дозиране
■ Извършва се съобразно терапевтичната цел, която се определя от естеството на заболяването при конкретния болен
■ Извършва се при контрол на INR
■ Започва се с предполагаемата поддържаща доза, като с напредване на възрастта тя се намалява (4-6 mg Warfarin); натоварващи дози от над 10 mg водят до повишен риск от хеморагии в началото на терапията поради елиминиране или силно подтискане на продукцията на фактор VII; натоварващите дози могат да доведат също до състояние на хиперсъсирваемост поради рязко намаляване на концентрацията на протеин С през първите 36 часа от терапията