■ Започване с натоварваща доза
■ При пациенти с висок риск от хеморагични усложнения - по-ниска начална доза
■ Застъпване с хепарин за 4-5 дни при пациенти нуждаещи се от бързо постигане на антикоагулация
■ Пациенти, които не се нуждаят от спешна антикоагулация получават само орален антикоагулант
о Поведение при предозиране (кървене или протромбинов индекс под 10% или INR>4,5)
■ Липсващо кръвотечение - пауза до достигане на стойности 12% (6); изследвания след 24-48 h
■ Нетежко кървене - спиране на антикоагуланта, Vit. К перорално (5-10 капки или 20 капки за пълно антагонизиране) или венозно (1/2-1 ампула в инфузия); преценка за вливане на фактори на кръвосъсирването
■ Спешно състояние (животозастрашаващо кървене, независимо от стойностите на INR) - спиране на антикоагуланта, прясно замразена плазма (1-2 сака); Vit. К венозно (за около 5 дни); корекция на механичните причини за кървене; кръвопреливане при необходимост
о Спиране на терапията - коагулацията се нормализира 4-7 дни след последната таблетка
Желано INR при различни индикации за перорално антикоагулантно лечение
INR
Индикации
2-3
Профилактика на венозна тромбоза при високо рискова хирургияЛечение на венозна тромбозаЛечение на БТЕПревенция на системен емболизъм (биологични клапни сърдечни протези; ЛК-тромбоза; клапно сърдечно заболяване с преживян емболизъм или предсърдие над 55 мм)Предсърдно мъжденеКардиоверсио
2,5-3,5
Механични сърдечни клапни протези
3-4
Венозна тромбоза при антифосфолипидни антитела
Тромбинови инхибитори
• Начин на действие:
о Специфично блокиране на тромбина; не се нуждаят от ендогенни кофактори за да действат; навлиза в тромба и неутрализира тромбина свързан с фибрин
о Подтискане на тромбоцитната агрегация, предизвикана от тромбин
о Няма антидот при предозиране
• Индикации
о Хепарининдуцирана тромбоцитопения тип II
• Контраиндикации
о Бременност
о Терминална бъбречна недостатъчност
• Странични действия
о Кръвотечения
о Алергични реакции
• Препарати, дозиране
о Hirudin - 0,07 mg/kg като болус, след което 0,05 mg/kg/h
о Hirulog
о Lepirudin - 0,4 mg/kg в болус, след което 0,15 mg/kg/h
ФИБРИНОЛИТИЦИ
Индикации за фибринолиза
• Остър исхемичен мозъчен инсулт
о 3 часа от началото на симптоматиката
о Възраст > 18 год.
о Клинична диагноза за инсулт с клинични данни за неврологичен дефицит
о КТ изключваща вътречерепна хеморагия
• Остър миокарден инфаркт
Контраиндикации за фибринолиза
• Абсолютни
о Хеморагичен мозъчен инсулт или инсулт с неизвестна причина, независимо от времето
о Исхемичен инсулт през последните 6 месеца
о Увреждания на централната нервна система или неоплазми
о Прясна голяма травма /хирургия/ травма на главата (през последните 3 седмици)
о Кръвоизлив от стомашно-чревния тракт през последния месец
о Известни хеморагични диатези
о Аортна дисекация
• Относителни
о Преходни исхемични атаки през последните 6 месеца
о Терапия с орални антикоагуланти
о Бременност или раждане през последния 1 месец
о Пункции които не могат да бъдат притискани
о Травматична ресусцитация
о Рефрактерна хипертония (систолно артериално налягане >180 mm Hg)
о Напреднало чернодробно заболяване
о Инфекциозен ендокардит
о Активна пептична язва
Изключващи критерии за фибринолиза при болни с остър исхемичен инсулт
• Малки или бързо възстановяващи се симптоми или белези
• КТ белези на вътречерепна хеморагия
• Анамнеза за вътречерепна хеморагия
• Гърч при началото на инсулта
• Инсулт или тежка травма на главата през последните 3 месеца
• Голяма хирургия или сериозна травма през последните 2 седмици
• Хеморагия от ГИТ или уринарния тракт през последните 3 седмици
• Систолно АН 185 mm Hg, диастолно AH 110 mm Hg
• Необходимост от агресивна терапия за понижаване на АН
• Серумна глюкоза под 50 mg/dL или над 400 mg/dL
• Симптоми на субарахноидна хеморагия
• Артериална пункция на място невъзможно за компресия или лумбална пункция през
последната седмица
• Тромбоцити под 100,000 /mcL
• Хепаринотерапия от 48 часа, довела до повишено АРТТ