КАНЮЛИРАНЕ НА V. JUGULARIS INTERNA
Предимства:
• Висок процент успеваемост
• Късо разстояние до сърцето
• Минимален риск от пневмоторакс
• Подходящ достъп при болни на ИБВ
• По-добър контрол на кръвотечение
• Риск от пункция на a. carotis 2-10%
• Затруднява подвижността на шията
• При трахеостома - опасност от инфекции
• Затруднена пункция при затлъстяли пациенти
• При пунктиране в ляво - риск от пункция на торакалния дуктус
Предпочита се дясната вена поради по-прекия път до дясното предсърдие, както и поради риск от увреждане на d. Thoracicus при пункция в ляво.
Техника
• Болният е по гръб - хоризонтално или в положение "Тренделенбург", с опънати край тялото ръце и глава обърната в противоположната на пункцията страна
• Преден достъп:
о Намира се върхът на триъгълника между двете глави на m. strenocleidomastoideus (точка 2)
о Палпира се a. carotis и същата се притиска медиално.
о Пунктира се латерално от артерията по ъглополовящата на ъгъла под наклон 45 градуса спрямо повърхността на кожата
о Ако на 5 cm не се проникне във вена, иглата се изважда и се насочва няколко градуса латерално
• Заден достъп:
о Намира се мястото на пресичане на v.jugularis externa и латералния ръб на т. stemocleidomastoideus (точка 3)
о Пунктира се 1см над това място в посока надключичната ямка под тялото на мускула под наклон 15 градуса
о Скосената част на иглата се насочва към 3 часа по часовниковата стрелка.
о Вената е на 5-6 см от мястото на пункцията
КАНЮЛИРАНЕ НА V. JUGULARIS EXTERNA
Намира се повърхностно (фиг.2 - пунктираната линия), но може да не се вижда (при 15% от болните), дори и при положение Тренделенбург.
Предимства
• Анатомично лесен достъп
• Няма риск при коагулопатии
• Няма риск от пневмоторакс
Недостатъци
• Неудобства за пациента
• Често неуспех при въвеждане на централни венозни катетри
• Трудно поддържане на превръзката
Техника
• Пунктира се по хода на съда, като същия трябва да се фиксира между палеца и показалеца.
• Катетърът се въвежда по хода на съда, но при затруднения в движението му да не се прилага значително усилие поради опасност от перфорация на съда.
КАНЮЛИРАНЕ НА V. FEMORALIS
Фиг. Бедрени съдове
n.femo railsa.femoralisv. femora lis
Бедрената артерия се палпира под слабинната връзка по средата между spina iliaca anterior superior и symphisis pubica. Вената трябва да се намира 1-2 см медиално от нея. Иглата се въвежда под ъгъл 45 градуса спрямо повърхността и трябва да достигне на дълбочина 2-4 см до вената. Скосената част на върха на иглата трябва да сочи гърба на пациента. При затруднение във въвеждането на катетъра се намалява ъгъла спрямо кожата. Използават се катетри с дължина 15-20 см.
Предимства:
• Простота на въвеждането
• Успеваемост до 95% при пункция на сляпо
• Лесно приложение при ресусцитация
Недостатъци:
• Ограничава движенията в тазобедрената става
• Риск от тромбоза 10% (след 3. ден)
• Риск от пункция на бедрената артерия 5% (Внимание при коагулопатии!)
Начини за катетеризация на централната венозна система
• Катетър над игла - използва се главно за периферни вени - риск от увреждане на прилежащи тъкани и артерия
• "Катетър през игла" - използват се игли с №14. Висок риск от повреждане на вената и съседните тъкани; пунктира се вената чрез игла, върху която е нанизан венозен катетър; след като се пунктира вената се изважда иглата и се оставя катетъра; въвежда се централния венозен катетър през съдовия катетър.
• Метод на Seidinger: Използват се игли с № 18,20. След пунктирането на вената се сваля спринцовката и през нея се въвежда водач, след което се вади иглата. По водача се въвежда катетърът, водачът се изважда и катетърът се фиксира към кожата; малък риск от увреждане на пунктирания съд и съседните тъкани; малък риск от кръвотечение поради малкия размер на пункционния отвор.
Фиг. Катетеризиране “катетър над игпа” по www.nda.ox.ac.uk
Усложнения при канюлиране на централни вени
• Ранни
о Пункция на артерия
о Кървене
о Сърдечни аритмии
о Увреждане на торакалния проток
о Увреждане на съседни нерви
о Въздушен емболизъм