• Проксималният край на веноката се свързва към аспирационната система
• При голям пневмоторакс се преминава към дрениране на плевралната кухина
Съдов сноп -
не пунктиран!!!
Пунктирай тук
Плеврална пункция при наличие на течност
• Ако болният е седнал - пунктира се под ъгъла на лопатката или по задната аксиларна линия
• Ако болният не може да заеме седнало положение - пунктира се по средната аксиларна линия в лежащо гръбно положение с повдигната горна част на трупа
• Пунктира се в 7 или 8 междуребрие по горния ръб на долното ребро
• Иглата или веноката (с достатъчно голям диаметър) се свързва с аспирационната система
• Когато болният е в седнало положение и течността не е гной, активна аспирация не се налага - течността изтича под силата на собственото си тегло по дренажната система (може да се приготви от система за интравенозни инфузии)
• За да не се допусне навлизане на въздух в плевралната кухина през пункционната игла, между нея и спринцовката се поставя кранче, което се затваря при отделяне на спринцовката
• При гноен, хеморагичен или злокачествен излив - преценка за поставяне на дрен (от хирург)
Изследвания иа плеврална течност
Плевралната пункция е задължително диагностично мероприятие при неясен плеврален излив. Плеврална пункция с терапевтична цел се извършва при дихателна недостатъчност, причинена от хидро- или пневмоторакс. Задължително при манипулацията е условието за спазване на асептика и антисептика.
• Външен вид
о Гнойна течност -емпием
о Миризма на гнило - анаеробен емпием
о Течност с вид на мляко - хилоторакс
о Кръвениста течност - най-често ятрогенно предизвикана или от карциноми
• Биохимия
о Белтък - плеврален излив се определя като ексудат при белтъчно съдържание под 30 g/1 (или при съотношение между ниво в течността към ниво в серума над 0,5); Трансудат - при белтък над 30 g/1
о Глюкоза - под 1,5 mmol/1 в плевралната течност - ревматоиден излив, емпием, малигнен излив, туберкулоза, лупус, руптура на хранопровод
о LDH (лактат дехидрогеназа) - изливът се определя като ексудат при отношение на LDH в излива към LDH в серума над 0,6 или при LDH в излива над 2/3 повече от нормалното ниво на LDH в серума; LDH над 1000 U/1 - вероятен емпием, карцином или излив при ревматоиден артрит
• Цитология '
о Лимфоцити - над 85% - туберкулоза, лимфом, саркоидоза, хилоторакс, ревматоиден излив; 50-70% - малигнен излив
о Левкоцити - преобладават при емпием
о Карциномни клетки - при кръвенисти изливи вероятността за карцином е голяма; пунктатът трябва да се хепаринизира (1 ml от хепаринов р-р 1:1000 на 50 ml плеврална течност), поставя се в хладилник ако няма да се обработва до 1 час
• Микробиология - изпраща се материал за директна микроскопия и последващо културелно изследване; при туберкулозни изливи обикновено изливът е стерилен; PCR - при съмнение за туберкулоза
• Други изследвания
о Амилаза в излива при съмнение за панкреасно заболяване, руптура на хранопровода или неясен левостранен плеврален излив
о Триглицериди и холестерол - при изливи с вид на мляко
о Имунологични изследвания - при съмнение за колагеноза
Литература
1. Bartter Т, Santarelli R, Akers SM, Pratter MR: The evaluation of pleural effusion. Chest 1994 Oct; 106(4): 1209-14
2. Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA: Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators. Chest 1997 Apr; 111(4): 970-80
3. Light RW: Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med 2002 Jun 20; 346(25): 1971-7
ИЗВЪНБЪБРЕЧНО ОЧИСТВАНЕ НА КРЪВТА
Очистването става чрез т. нар. изкуствен бъбрек (диализатор). Кръвта на пациента достига през артериална линия до диализатора. Там тя тече в обратна посока на диализатната течност, от която е отделена чрез полупропусклива мамберана. Движещи сили за преминаване на вода и разтворени вещества от кръвта в диализатната течност са дифузия, осмоза, филтрация и конвекция. След очистването кръвта от диализатора се връща по венозна линия в тялото на пациента. Друг метод на очистване е хемоперфузията, при която кръвта на пациента се прекарва през вещество, което има свойството да поглъща определени отпадни продукти.
Фиг. Изкуствен бъбрек
Кръв
Диализат-----►
Хемодиализа
• Очистването на разтворени вещества става чрез дифузия (под действието на концентрационния градиент през полупропускливата мембрана) и чрез осмоза (под действието на трансмембранния осмотичен градиент)
• Плазмена течност се очиства чрез ултрафилтрация (под действието на градиента в хидростатичното налягане; налягане създавано от помпи)