о Може незабавно да се реагира на претоварване с обем или да не се допуска въобще такова, без предизвикване на остра загуба на течности
о Не се допуска хипотония, която заедно с недостига на течности може да предизвика исхемично увреждане на бъбреците, често срещано при интермитентната хемодиализа
• Постига се по-добър контрол на уремията
• Постига се по-бързо коригиране и контрол на метаболитната ацидоза, както и на серумните фосфати
• Позволяват по-добър контрол на храненето; възможно е приложението на богата на белтъци храна
• Непрекъснатото екстракорпорално очистване е задължително при всички пациенти, които са с повишен риск от или имат повишено вътремозъчно налягане (неврохирур-гични пациенти, пациенти с енцефалит или менингоенцефалит или остра чернодробна недостатъчност)
• Средство на избор при пациенти със значими сърдечни заболявания в следните ситуации:
о Резистентна на терапия сърдечна недостатъчност
о Сърдечни операции - понижаване на миокардния оток, понижаване на ЛК-теледиастолно налягане, оптимизиране на механизма на Франк-Старлинг, подобряване на миокардната функция, очистване на циркулиращи подтискащи миокарда фактори
о Посткардиотомиен кардиогенен шок - по-добър контрол на интраваску-ларния и екстраваскуларния обем
о ОБН и септичен шок
Недостатъци на непрекъснатите методи
• Непрекъсната антикоагулация - повишен риск от кръвоизливи
• По-висока цена на използваните апарати и консумативи
Табл. Индикации за непрекъснато диапизно лечение
Необструктивна олигурия (диуреза <200 ml/12 h) или анурия
Тежка ацидемия (pH <7.1) следствие на метаболитна ацидоза
Азотемия (урея >30 mmol/1)
Хиперкалиемия (К +>6.5 mmol/1)
Подозирано уремично органно увреждане перикардит/енцефалопатия/невропатия/миопатия
Прогресираща тежка хипернатриемия (Na+ >160)
или хипонатриемия (Na+ <115 mmol/1)
Хипертермия (базална температура >39.5°С))
Значим органен оток (белодробен или мозъзчен)
Интоксикация с диализуеми токсини
Коагулопатия, изискваща приложението на голямо количество кръвни продукти при пациенти с риск за или с наличен белодробен оток
• Всяка от тези индикации представлява достатъчно основание за започване на диализно лечение.
• Два от споменатите критерии правят диализата особено належаща.
• Комбинирани нарушения налагат започването на екстракорпорално очистване даже преди достигането на посочените максимални граници.
• Интермитентната хемодиализа очиства калия по-ефикасно от непрекъснатите методи.
Приложение на хепарин при екстракорпоралното очистване
Необходимо е поради контакта на кръвта на пациента с изкуствени мембрани и предизвиканата от това активация на плазмената система на кръвосъсирване. При непрекъснатите методи приложението на хепарин е задължително.
Табл. Интравенозно хепаринизиране при непрекъснатите диализни методи
Риск за кървене
Heparin - болус (E/kg)
Heparin - инфузия (E/kg/h)
АРТТ (s)
Липсващ
50
10-20
60
Малък
15-25
5-10
45
Повишен
10
2,5-5
30
Хепаринизирането се провежда по различен начин, в зависимост от риска от кръвоизливи при конкретните пациенти. Необходим е стриктен контрол на хемостазата.
• Интермитентно - започва се с болус от 2500-5000 Е, след което се прилагат по 15002500 Е през 60-90-120 min.
• Непрекъснато - 500-2500 Е/Н
При застрашени пациенти се използват следните начини на хепаринизиране:
• Минимално - 1500-2000Е за целия сеанс
• Начално - 5000-7500Е в началото на лечебния сеанс
• Регионално - инжектира се хепарин преди диализатора, а след диализатора се инжектира протамин
• Приложение на деривати на простагланидините (вместо минималното хепаринизиране)
о Простациклин (PGI2) -5-15 ng/kg/min
о PGE2 - 0,5-1,0 ng/kg/min
• Нискомолекулен хепарин - при пациенти заплашени от кръвоизлив се поддържа ниво на антифактор Ха 0,2-0,4 E/ml
Фиг. Двупътен катетър за диализа - сет за поставяне no www. lifenedelhi. com/peritoneal-dialysis-catheter. him!
1 - катетър
2 - водач
3 - разширител
4 - игла
5 - спринцовка
Синдром на дизеквилибриум при диализа (ДДС)
Агресивна диализа при пациенти с изразена азотемия, особено когато е придружена от тежка метаболитна ацидоза може да доведе до ДДС. Синдромът може да се развие по време или скоро след процедурата на диализа (особено при пациенти, започващи диализно лечение), или пък 24 часа след завършване сеанса на диализа. Леките форми се представят с гадене, повръщане, безпокойство, главоболие. При тежките форми се наблюдават гърчове, подтиснато съзнание, кома, дори смърт. Причината за тази клинична картина е мозъчен оток, предизвикан по един или няколко от следните механизми.