Несмотря на упомянутый «подготовительный период», клиническая медицина не распространяется широко до середины XVIII века. До тех пор университетская приверженность гуморальной медицине побуждает новаторов прибегать к «неофициальным» опытам. Решающую роль в становлении клинической медицины историки традиционно отводят государству. Монархи, озабоченные приростом населения с целью укрепления военного и экономического могущества страны, были заинтересованы в здоровье своих подданных. Поэтому, хотя политика популяционизма и камеризма[11] предполагала строгий надзор за здравоохранением, а во главу угла ставила гигиену, поощрялся также и новаторский дух. Наиболее показательный пример — Австрия, где просвещенный деспот Иосиф II создает в 1784 году Главный госпиталь в Вене, а год спустя — Академию медицины и хирургии. Оба учреждения создавались под лозунгом развития клинической медицины. Более осторожная французская монархия довольствуется открытием в 1771 году учебных госпиталей–амфитеатров для усовершенствования подготовки врачей и хирургов воинской санитарной службы и богадельни при Хирургическом колледже для повышения квалификации врачей (1774)[12]. Главное в этих действиях — их стихийность. Так, в Англии (в Лондоне — при больницах Святого Витта, Святого Фомы и Святого Варфоломея), в Италии (Павия, 1770), в Дании (Копенгаген, 1761), в Германии (1750–1780)[13], а также во Франции в Париже (при Отель–Дьё и госпитале Шарите) и во многих провинциальных городах учреждаются курсы практической медицины и хирургии для вольнослушателей; преподают там специалисты, работающие в больницах. К этому стоит добавить практические занятия, которые вели акушерки при больницах и на «передвижных курсах», например курсы мадам дю Кудре[14]. Наблюдение, практика и наглядная демонстрация становятся основой образования. После продолжительных научных споров историки сошлись на том, что начиная с середины XVII века клиника представляет собой уже не искусственный «театр известных болезней», как при Бургаве (то есть принимает не только тех больных, чьи случаи иллюстрируют цикл университетских лекций), но центр, где наблюдать можно за самыми настоящими пациентами с разнообразными историями болезней[15].
Великая французская революция и в частности кодифицирующий многие ее завоевания закон вантоза[16] 11 года не открыли, как это считалось долгое время, клиническую медицину, но именно тогда она стала обязательной частью медицинского образования и экзаменов для претендентов на получение степени. Три имеющихся в стране медицинских факультета доверяют преподавателям, которые ведут клиническую практику, новые курсы. В городах, где медицинские учебные заведения отсутствуют, обучают будущих врачей непосредственно в самих больницах. С развитием престижа практики пост ассистента хирурга, находившийся в самом низу карьерной лестницы, становится востребованным, приобретает новое название — интерн — и служит основой для блестящей карьеры. Работа интерна, позволяющая регулярно находиться в больнице и накапливать ни с чем не сравнимый опыт, оказывается настолько в цене, что для ее получения кандидаты проходят строгий отбор[17]. «Парижская школа», как ее иногда именуют, рассматривается в первой половине XIX века как образец медицинского образования для всей Европы[18].
12
Faure O. Les stratégies sanitaires // Histoire de la pensée médicale en Occident. T. II. Pp. 279–296.
13
Bueltzingsloewen I. von. Machines à instruire, machines à guérir: les hôpitaux universitaires et la médicalisation de la société allemande. Lyon: PUL, 1997.
14
Анжелика Маргарита Ле Бурсье дю Кудре (1712–1792) — акушерка–новатор, первая преподавательница акушерства как дисциплины. По поручению короля путешествовала по сельской Франции, обучая акушерскому делу крестьянок.
15
Keel О. L’Avènement de la médecine clinique en Europe (1750–1815). Montréal; Genève: Presses universitaires de Montréal/Georg, 2002.
16
Вантоз (фр. ventôse) — шестой месяц французского республиканского календаря (19/20 февраля — 20/21 марта).
17
Ordre et désordre à l’hôpitaclass="underline" l’internat en médecine (1902–2002). Paris: Musée de l’Assistance publique, 2002.
18
Ackerknecht E. La Médecine hospitalière à Paris (1794–1848). Paris: Payot, 1986 (амер. изд. 1967).