Клеточная патология и гистология требуют особого технического оснащения и умения им пользоваться, а также продвижения научных исследований. Обеспечить это могли не все и не повсюду, поэтому обучение, медицинская практика и места ее проведения постепенно становятся разнообразнее. Этот провозвестник специализированного обучения, однако, вовсе не ставит врача на более высокую ступень по сравнению с его коллегами. В течение долгого времени такие врачи, как стоматолог или грыжевой бандажист, оставались в тени официальной медицины, да и позднее специалисту поручалась в первую очередь работа с «проклятыми болезнями», трудноизлечимыми и малоприятными, как то: психические расстройства, венерические заболевания, женские и детские болезни, а также принятие родов. Врачи, посвящающие себя такому труду, делают это не столько по собственному выбору, сколько случайно или вынужденно. Несмотря на проявляемую ими энергию и новаторство, которое мы за ними признаем сегодня, они остаются маргиналами и слывут «недоврачами» среди царствующих в оказании терапевтических услуг клиницистов, способных разве что отличить раненого пациента от лихорадочного. В провинциальных медицинских школах первой половины века, напротив, можно наблюдать, как профессора кочуют с одной кафедры на другую. Разумеется, специализированное обучение в течение века приобретает господствующее положение в больницах, а после 1872 года — на медицинских факультетах Франции, однако личная практика поддается его напору с трудом: лишь немногие частные доктора сообщают о своей специализации; большинство, впрочем, называют себя медиками широкого профиля и лечат от всех болезней[29]. Вопреки реальному положению вещей, медицина продолжает считать себя уникальной наукой и претендует на охват функционирования и расстройств человеческого организма в целом.
3. Избавление от боли?
Последние двадцать лет было принято отождествлять это изменение, произошедшее на фоне холистической медицины (то есть принимающей в расчет личность и воздействующие на нее внешние факторы), с распространением медицины все более технологичной, специализированной и дегуманизированной, имеющей дело больше с органами, чем с человеком. Этот процесс, хоть и кажется архаичным, но поднимает серьезную проблему. Согласно выше изложенной интерпретации, введение новых концепций и практик изъяло терапевтический подход из лечения больного.
В этом отношении показательно одно из судебных постановлений, в котором врачам и медицине XIX века вменяется в вину пренебрежение таким фактором, как ощущение пациентом боли, и даже его упущение[30]. Для вынесения приговора обвинение широко цитирует двух известных врачей. Первый из них, Альфред Вельпо, бессмертный изобретатель бинта, заявил в 1840 году: «Избавление от боли искусственными средствами — это иллюзия». В 1847 году второй известный физиолог и экспериментатор Франсуа Мажанди, учитель Клода Бернара, в ходе дискуссии, посвященной анестезии, выдвигает против нее целый ряд обвинений этического и морального характера. Такая позиция — общий показатель отношения медиков к проблеме не только на протяжении XIX, но и всего XX века. Еще несколько лет назад огромное число врачей открыто сопротивлялись назначению морфина, в том числе умирающим больным, что только усиливало и без того укорененное представление о безразличии врача к боли пациента.
При объяснении такого постоянства стоит учесть три определяющих обстоятельства. Во–первых, христианское наследие, особенно католическое, воспринимающее боль и страдание как такую же милость, что и наказание. Религиозные убеждения — весомый аргумент, поскольку известно, насколько сопротивление приему болеутоляющих средств мощнее в странах с католической традицией, чем в тех, что прошли Реформацию. Второе обстоятельство, на которое ложится ответственность за равнодушие врачей к боли, — это традиция клиническая, более сильная и ревностная во Франции, нежели в Германии. Клиническое обследование видит в боли и ее описании больным один из главных признаков, позволяющих поставить диагноз. Третье обстоятельство — витализм. Эта прочно укрепившаяся теория выходит далеко за рамки течения конца XVIII века, носящего то же название, и постулирует, прямо или косвенно, наличие некоего нематериального процесса, живительной силы, благодаря которой отступает болезнь и возвращается здоровье. Поскольку врач видит в боли реакцию жизненной силы и необходимый этап на пути к излечению, то неудивительно, что у него нет причин противиться такому проявлению скорого самопроизвольного выздоровления.
29
Weisz G. Mapping médical specialization in Paris in the nineteenth and twentieth centuries // Social History of Medicine. 1994. Pp. 177–211; Weisz G. The development of medical specialization in 19th century Paris // French Medical Culture in the Nineteenth Century / ed. by A. La Berge, M. Feingold. Amsterdam: Rodopi, 1994. Pp. 149–198; Medical directories and medical specialization in France, Britain and the United States // Bulletin of History of Medicine. 1997. Pp. 23–68.
30
Следующий отрывок во многом опирается на: Rey R. Histoire de la douleur. Paris: La Découverte, 1993; Peter J.–P. De la douleur. Observations sur les attitudes de la médecine prémoderne envers la douleur. Paris: Quai Voltaire, 1993.