Главный аргумент — чрезмерная нагрузка детских врачей. Если раньше одна поликлиника приходилась на район, застроенный пятиэтажками, то теперь на месте снесенных хрущевок выросли многоэтажки, население увеличилось, а детских поликлиник и педиатров больше не стало. Сейчас по нормативам на одного участкового педиатра приходится 800 детей. Это очень много, но беда в том, что специалистов катастрофически не хватает. «Порой один врач вынужден вести три участка и отвечать за три тысячи детей», — сетует педиатр одной из рядовых московских поликлиник Наталья Фомина. Можно ли успеть полечить всех детей? Педиатры считают, что нереально. И вот почему: рабочий день педиатра делится на две части, в первой половине он, как правило, пять часов ведет прием в поликлинике, а во второй — отправляется по вызовам, на что отводится порядка четырех часов. График посменный. На следующий день все наоборот — с утра вызовы, вечером прием. Сегодня в Москве при записи через электронную очередь на прием одного пациента педиатру отводится 15 минут. Таким образом за смену он может принять около 20 ребятишек. По вызовам в обычный день навещают пять-шесть детей — на это тоже есть свои нормативы, но если, допустим, разразится эпидемия гриппа, число вызовов вырастет пятикратно.
«На один визит к ребенку на дом врач тратит как минимум в два-три раза больше времени, чем на прием у себя в кабинете, — комментирует президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — Соответственно в поликлинике он мог бы принять в два-три раза больше нуждающихся». Но у врача нет выбора: если вызывают, надо идти — таково требование инструкции. «Сейчас просто нет критериев, по которым врач мог бы понять: отправляться на вызов или пригласить ребенка в поликлинику, — поясняет Наталья Фомина. — Родители привыкли, чуть что, сразу вызывать врача на дом. Не важно, что беспокоит ребенка: высокая температура или небольшой кашель». Причем если раньше специалист регистратуры, записывающий страждущих по телефону, мог пристрастно допросить родителей о причинах вызова и записать легких больных на амбулаторный прием, то новые технологии — вызов врача через сайт поликлиники — никакого опроса не предполагают. Родители оставляют заявки с 8 утра до 5 вечера, и врач обязан их отработать.
Знаний нет
То, что врачи зашиваются, конечно, аргумент. Хотя и слабенький. «Если педиатры перегружены, нужно подумать об изменении норматива, — делится мнением директор Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ доктор медицинских наук, профессор Александр Царегородцев. — Можно сократить его до 400 детей, увеличить число ставок педиатров, повысить набор на специальность в вузы. Нужно искать пути привлечения специалистов».
Но дело не только в перегрузке. Дескать, в сложных случаях вне стационара, по словам Лейлы Намазовой-Барановой, порой бывает невозможно поставить правильный диагноз. В распоряжении педиатра при визите на дом нет ни тест-полосок, ни специальных приборов, которые помогут, например, отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Что можно сделать с одним фонендоскопом? Убедительно, но советские врачи как-то справлялись. Что изменилось?
«Проблема в том, что молодые врачи в массовом порядке утратили клиническое мышление, — считает председатель правления Ассоциации медицинских юристов Алексей Тихомиров. — Это следствие резкого падения качества медицинского образования в последние годы. Когда я учился в вузе, мы безошибочно могли по симптомам отличить ту же корь от ветрянки. А сейчас молодые врачи, видя эти же симптомы, предпочитают ставить диагноз «аллергия». Понятно, что при таких знаниях ставить диагноз на дому сложно. «У нас в поликлинике есть один хороший педиатр, но нет гарантий, что по вызову придет именно он — все чаще присылают ординаторов, — сетует папа четырехлетнего сына Григорий Симонов. — Причем какие бы симптомы у ребенка ни наблюдались, на что бы он ни жаловался, обычно все заканчивается тем, что выписывают иммуностимуляторы. Видимо, исходя из принципа «не навреди».
«Хороший врач и с одним фонендоскопом справится, а если есть сомнения, отправит больного на дополнительные анализы, — считает Алексей Тихомиров. — Просто у нас неправильно поставлен рабочий процесс. Один и тот же врач не может заниматься и выпиской больничных, и составлением льготных рецептов, и ходить по участку». И ведь вот что интересно, современное законодательство дает главврачам большую свободу действий, и можно оптимизировать работу клиник, привлечь новых людей, разделить обязанности... Проблема перегрузки обычно решается менеджерскими способами, не требующими менять подходы к обслуживанию больных детей. Но медики — за коренные перемены.