Для чего это понадобилось? «Когда-то существовал стереотип: если выявили опухоль почки, она с вероятностью в 85 процентов является злокачественной. Значит, почку надо удалять. Организм человека оставался без резерва надежности, предусмотренного природой. Но ведь есть люди с единственной почкой — их не меньше процента в популяции», — говорит Юрий Аляев. Поэтому когда появились новые методы диагностики, позволяющие выявлять опухоли на первой-второй стадиях, хирурги все чаще стали пытаться сохранить этот очень важный орган. Однако во время операции порой возникали ситуации, которые невозможно было предусмотреть. Врачам попадались случаи, когда почка человека была устроена совсем не так, как изображено в анатомическом атласе. «В поисках аномалий мы исследовали несколько тысяч компьютерных томограмм почек разных пациентов, — рассказывает заведующий отделением НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Дмитрий Цариченко. — Выяснилось, что почти у каждого третьего человека почки устроены нетипично. Например, к этому органу может подходить не одна артерия, а несколько. Мы даже стали подозревать, что это варианты нормы, ведь часто такое строение не отражается на функциях». Задев почечный сосуд, хирург мог вызвать кровотечение, способное закончиться осложнением и даже смертью на операционном столе. «При раке почки такие ситуации возможны, — говорит Аляев. — Ведь к этому органу подходят стволы от аорты, самого крупного артериального сосуда. При этом оттекающие от почки сосуды впадают в нижнюю полую вену, самый крупный венозный сосуд». Случались и более сложные ситуации: во время операции могла значительно пострадать паренхима почки — ее функционально активная ткань, отвечающая за удаление из крови продуктов обмена. Внешне почка могла выглядеть неплохо, но пользы от такого органа уже было мало. Как провести разрез, чтобы, с одной стороны, убрать опухоль, а с другой — максимально сохранить функции почки?
Чтобы планировать операции, врачи решили взять на вооружение математическую программу, которая применяется для создания трехмерных моделей. «Эта программа используется не только в медицине, — рассказывает сотрудник лечебно-диагностического отделения клиники урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Дмитрий Фиев. — Например, ее применяют в сейсмологии, для построения молекулярных моделей, в проектировании зданий. В челюстно-лицевой хирургии ее впервые применили сотрудники Центрального научно-исследовательского института стоматологии. Ну а затем к ней обратились урологи».
Для начала исследователям надо было получить объемную картинку, совмещающую все функциональные зоны почки, которые при резекции должны страдать меньше всего. Задача не такая простая, как может показаться. Обычно при томографии пациенту вводят контрастное вещество и с его помощью прослеживают фазы работы почки. Сначала это вещество идет по артериям, затем возвращается по венам. После этого почка выводит из крови продукты обмена веществ. Потом контраст отмечает экскреторную сеть почки, связанную с выделением мочи. Все эти четыре системы нужно было наложить одну на другую и только после этого найти подходящее лекало — наметить на трехмерном компьютерном изображении безопасный путь для скальпеля. Обычно специалисты создают на этой основе маленький фильм — чтобы «повертеть» модель со всех сторон и увидеть, как почка будет выглядеть на операционном столе, если подойти к ней с разных сторон. Распланировать можно многое, но как обозначить места разрезов в реальности? Например, современные хирурги-маммологи, готовясь к операции, тоже используют объемные схемы. «При этом мы можем нанести картинку непосредственно на кожу пациентки, проецируя 3D-изображение, и наметить линии специальным фломастером», — говорит заведующая отделением патологии молочной железы Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития РФ Юлия Подберезина. Однако как быть с почкой?
Урологам пригодилась лазерная стереолитография — с ее помощью можно заранее изготовить специальную оболочку для почки, которая идеально «села» бы на нее в момент операции, повторяя все неровности поверхности. Теперь хирург, дойдя до почки, может быстро надеть на опухоль, верхушка которой чуть-чуть видна снаружи, особую «крышечку» — ее края обозначают линии разреза. В результате экономится время операции, но дело не только в этом. «Наш метод крайне необходим, когда планируется технически сложное вмешательство, — говорит Аляев. — Например, когда мы удаляем множественное новообразование или опухоль, расположенную рядом с крупными кровеносными сосудами. Раньше таких больных могли признавать неоперабельными или, при наличии другой здоровой, без разговоров удаляли почку целиком». Теперь у этих пациентов появился шанс.
Но хирурги не собираются останавливаться на достигнутом. Во всяком случае Юрий Аляев уже знает, куда двигаться дальше. «3D-модели сейчас используются в компьютерной навигации при удалении небольших образований в головном мозге, — говорит он. — Мы сейчас думаем, как применить подобное для операций на почке, в том числе и лапароскопических». Что же, в таком случае хирурги-урологи покажут нам полноценный научный фильм о том, как выглядит почка человека изнутри.
Алла Астахова
Это у нас в крови / Общество и наука / Медицина
Американские исследователи провели эксперимент, который, казалось бы, нанес сокрушительный удар по устоям классической диетологии. Ученые из CDC (Centers for Disease Control and Prevention — Центры по контролю и предотвращению заболеваний) в США пришли к выводу, что употребление красного мяса, к которому принято относить говядину, баранину и свинину, приводит к восстановлению баланса холестерина в крови. До этого красное мясо считалось далеко не самым полезным в диетологии продуктом, более того, именно его называли одним из главных источников холестерина. В первую очередь из-за насыщенности жирами.
В эксперименте участвовали четыре группы добровольцев. Они придерживались разных систем питания. Первые вообще не ели мяса, вторым разрешались рыба и белое мясо — курица и индейка, третьи добавляли в свой рацион нежирное красное мясо, а четвертые питались, не отказывая себе даже в блюдах из жирного мяса. Замерив у всех добровольцев показатели холестерина до и после эксперимента, исследователи обнаружили, что лучшие результаты продемонстрировали участники третьей группы — те, кто потреблял нежирное красное мясо. Из этого сделали вывод, что именно оно помогает организму поддерживать баланс холестерина в крови, а следовательно, делает более выносливой сердечно-сосудистую систему и вообще настраивает на правильную волну обмен веществ. Не слишком ли смелый вывод?
Хороший и плохой холестерин
Для начала немного о холестерине. В XX веке медики объявили его одним из главных врагов человечества. Собственно, что он собой представляет? Это вещество в организме человека вырабатывается на 80 процентов самими органами (печенью, кишечником, почками и т. д.), а остальные 20 процентов поступают с пищей. Оно имеет немалое значение для нормального функционирования организма, формируя и поддерживая клеточные мембраны, участвуя в производстве половых гормонов (андрогенов и эстрогенов), вырабатывая под воздействием солнечного света витамин D, изолируя нервные волокна. Да и просто необходимо для нормального пищеварения. Казалось бы, одни плюсы. Но все хорошо в меру. Еще в 1954 годy американский ученый русского происхождения Давид Критчевский первым описал образование холестериновых бляшек в артериях кроликов после того, как в их корм добавили синтетический холестерин. Целый ряд исследований, проведенных преимущественно в 50—70-е годы, показал, что повышение нормы холестерина в крови увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. В США была развернута мощная антихолестериновая кампания, на прилавках появились продукты с этикеткой «Не содержит холестерин». С их помощью надеялись снизить смертность от инфарктов и инсультов. Но шло время, а уровень смертности от этих болезней не снижался. К тому же, как выяснилось при последующих исследованиях, опасен оказался не весь холестерин. Он бывает, условно говоря, «хорошим» и «плохим». Так, переизбыток одних фракций холестерина может быть опасен, а других — даже полезен. «Например, одну из фракций холестерина — липопротеины высокой плотности — называют «хорошим» холестерином», — рассказывает почетный президент Общества специалистов доказательной медицины Кирилл Данишевский. — Он, попадая в печень, чистит сосуды. Люди, у которых в крови много липопротеинов высокой плотности, как правило, реже страдают от сердечно-сосудистых заболеваний. Опасные липопротеины низкой плотности, то есть «плохой» холестерин, тоже нужны: они необходимы тканям для клеточного строительства, но их количество в организме важно контролировать. Если «плохого» холестерина много, он оседает на стенках сосудов, что приводит к возникновению бляшек». Соотношение «плохого» и «хорошего» называется балансом холестерина. Его нарушение ведет к атеросклерозу, инфарктам, инсультам. Какую роль тут, собственно, играет мясо? Как раз в нем и содержатся насыщенные жиры, с которыми в организм в первую очередь и поступает «плохой» холестерин. Чтобы его уровень не повышался, важно разнообразить пищу ненасыщенными жирами, способствующими его снижению. Они содержатся, например, в орехах и оливковом масле. В общем, чтобы холестерин не оказался губительным для организма, нужно сбалансированно питаться. Неоригинальный вывод. Но в данном случае речь все же о другом — о том, что мясо диетологами было незаслуженно предано анафеме. Или все-таки заслуженно?