Ричард К. Ригельман
Как избежать врачебных ошибок
Книга практикующих врачей
Предисловие редактора перевода
Почему мы предлагаем читателю эту книгу? Сейчас, когда так не хватает современной медицинской литературы, зачем было переводить и издавать именно ее? Постараемся объяснить.
Врачебные ошибки — неотъемлемая сторона деятельности врача, причем большинство ошибок совершается не по незнанию, а по неумению применить знания, т. е. по недомыслию. Книга учит бороться с этими ошибками, а если они все-таки произошли, признавать их и, по-возможности, исправлять, — она помогает врачу думать. Четкость мысли, которая требуется от врача, совсем не противоречит интуиции и творческому отношению к работе. Автор подверг анализу и, насколько это возможно, рационализировал интуитивный процесс принятия врачебных решений. Строгая логика суждений в сочетании с творчеством и есть то главное, чему учит эта книга.
Автор предлагает множество практических приемов для каждого этапа лечебно-диагностического процесса. Эти Приемы стимулируют самостоятельный поиск решения проблем, помогают врачу не упустить из виду важное и не «зацикливаться» на несущественном.
Все мы очень любим «правила», хотя многие из них появились, когда эффективных способов помочь больному почти не было. Иные из наших правил имеют характер чуть ли не заповедей. К сожалению, заповедь «не навреди» иногда оборачивается бездействием и нежеланием идти на разумный риск, «надо лечить не болезнь, а больного» — диагностическими ошибками и неоказанием специфических видов помощи. Медицинская наука, постоянно развиваясь, всегда обгоняет устоявшиеся стереотипы поведения врача. Схемы и правила, изложенные в настоящем руководстве, тоже, наверное, со временем устареют, но сейчас они в большой мере выражают суть современной медицины.
Помимо схем и практических приемов в книге есть сведения из области эпидемиологии и теории принятия решений. Такого рода информацию читатель найдет в главах о том, как правильно назначать и интерпретировать диагностические тесты, как относиться к результатам клинических испытаний, как подходить к оценке риска болезни, как выбрать наилучший из доступных лечебных методов. Читатель поймет, почему нужно учитывать априорную вероятность болезни перед назначением того или иного диагностического теста, узнает, как подходить к оценке множественных факторов риска и многое другое.
В той части, которая посвящена отношениям между врачом и больным, да и не только в ней, автор напоминает нам много «вечных истин», которые все мы, врачи, вроде бы знаем, но иногда забываем. Речь идет о принципах, на которых строятся эти отношения — на уважении, понимании, поддержке и сочувствии. При этом автор далек от поучающих благоглупостей типа «больной всегда прав»: он особо выделяет категории «трудных» больных и показывает, как с ними взаимодействовать.
Неожиданной может показаться степень ответственности, которую американские врачи возлагают на самого больного. Мы часто забываем, что лечим взрослых свободных людей со сложившимися взглядами и системой ценностей, которым и принадлежит право выбора.
Узнает читатель и о некоторых особенностях американской медицинской системы, которые чрезвычайно усложняют работу врача. Поначалу может удивить роль, которую играет страх перед судебным преследованием в практической деятельности американского врача. История болезни пишется для прокурора — учат наших студентов. В российских условиях (наверное, к счастью) этот прокурор обычно так и остается фигурой речи. Большинству же американских врачей в течение жизни не раз приходится держать ответ в суде, из-за чего суммы страховых взносов на случай возбуждения против них судебного иска достигают гигантских цифр.
Есть в книге разделы, посвященные экономическим основам современного здравоохранения. Эти разделы могут неприятно удивить жесткостью подхода, ориентацией на максимальную эффективность, но они позволяют увидеть некоторые особенности страховой медицины, к которой многие в нашей стране стремятся, не имея о ней ясного представления. Мы снабдили русское издание книги комментариями и примерами, разъясняющими некоторые специфические понятия привычные для западных врачей, но пока мало употребимые в нашей стране.
Автор многократно возвращает читателя к мысли о том, что полностью уберечься от врачебных ошибок нельзя, но можно свести к минимуму их количество и облегчить последствия. Мы никогда не достигнем совершенства, но всегда должны к нему стремиться. Поэтому на вопрос, кому нужна эта книга, можно с уверенностью ответить: всем практикующим врачам и, конечно, студентам-медикам всем, кто с неизбежностью совершает или будет совершать врачебные ошибки.
М. А. Осинов
Предисловие
«Учишься, когда не просто совершаешь действия, но думаешь о том, что делаешь» Gale, Masden[1], 1983.
Процесс принятия врачебных решений может кому-то показаться несложным. Все, что должны делать врачи, — это правильно собирать факты, назначать подходящие анализы, точно ставить диагноз, выбирать лучший способ лечения и следить за его ходом. Если бы все это было просто, врачей скоро заменили бы компьютеры и роботы. Однако каждый практикующий врач знает, что на самом деле речь идет об отнюдь не тривиальной ситуации.
Как увидит читатель, несмотря на все старания врачей, многое в лечении больных еще делается неверно. Большинство врачей, больных и даже юристов согласны с тем, что никто не застрахован от врачебных ошибок. Но признавать собственные ошибки непросто, вероятно, из опасения, что все нежелательные результаты лечения объяснят врачебными ошибками, а ошибки — халатностью. Стремясь облегчить процесс принятия решений и сделать его
последствия менее болезненными, мы предлагаем читателю алгоритмы, которые помогут анализировать причины нежелательных результатов и делать выводы, позволяющие количество таких результатов свести к минимуму.
В этой книге мы называем все неудачи нежелательными результатами. Затем мы делим их на плохие исходы и врачебные ошибки. К первым относятся те, что неизбежны при нынешнем уровне медицинских знаний вне зависимости от наших действий; вторых можно было бы избежать, действуя иначе. За плохой исход врач не несет ответственности, а за ошибки он отвечать должен, поскольку их можно было бы избежать.
Мы различаем два основных типа ошибок, встречающихся в медицинской практике: ошибки по неведению и ложные умозаключения. Первые означают, что врач не владел информацией, необходимой для правильной диагностики и лечения. Такие ошибки могут быть обусловлены трудностями, связанными с достижением врачом высокого профессионального уровня, сохранением этого уровня и осознанием границ своей компетентности. Хотя студентов-медиков больше всего пугает обилие медицинской информации, на самом деле главный источник врачебных ошибок не в недостатке знаний, а в неправильном их применении. Ошибки, обусловленные ложными умозаключениями, распространены гораздо шире, чем ошибки по неведению, и именно на них сделан в книге основной акцент.
Главная цель книги — предложить схему анализа ложных умозаключений и помочь отличать их от ошибок по неведению и от плохих исходов. Мы проследим за ходом врачебной мысли в процессе диагностики, при выборе метода лечения и по ходу лечения, отдельно обсудим деонтологические ошибки. Выяснив возможные причины врачебных ошибок, мы сформулируем рекомендации, которые помогут этих ошибок избежать.
Книга начинается с разбора ложных умозаключений при диагностике, которую мы разделяем на следующие этапы: оценка симптомов, постановка предварительного диагноза, дифференциальная диагностика, постановка клинического диагноза и анализ причинно-следственных отношений. Рассмотрение этих этапов сопровождается описанием нескольких эвристических правил и практических приемов, на этих правилах основанных.
Затем мы переходим в ошибкам, сопровождающим следующие основные этапы лечения: определение прогноза при естественном течении болезни и влияния на него различных методов лечения, оценка риска побочных эффектов, определение тактики лечения, проведение лечебных мероприятий и анализ результатов лечения.
Ознакомившись с основными этапами диагностики и лечения и исследовав возможные ошибки, мы переходим к проблеме отношений между больным и врачом и рассматриваем следующие предпосылки достижения между ними доверия: взаимодействие в ходе лечения, откровенность по поводу возникших сомнений, умение сказать правду. И снова мы постараемся понять, к чему нужно стремиться и что может помешать успеху.