Неумение извлечь максимум из физикального исследования препятствует сбору диагностически ценных данных. Умеренное увеличение селезенки, например, можно обнаружить, только если больной лежит на правом боку. Слабовыраженную желтуху можно заметить только при естественном освещении, а не при свете флуоресцентных ламп смотрового кабинета. Следует также помнить о неизбежной неточности физикального исследования. Некоторые его традиционные составляющие имеют малую диагностическую ценность. Перкуторное определение границ сердца дает весьма слабое представление о его истинных размерах. Баллотирование коленной чашечки — очень неточный метод выявления жидкости в коленном суставе: отсутствие медиальной ямки при осмотре сустава или выдавливание жидкости в сустав — гораздо надежнее.
Конституциональные особенности больного могут влиять на точность получаемых результатов или требовать модификации исследования. Врач не может рассчитывать на обнаружение опухоли брюшной полости или яичников, осматривая больную с ожирением. Иногда физикальное исследование можно для повышения точности слегка модифицировать: например, использовать манжетку большего, чем обычно, размера для измерения артериального давления у тучного человека.
Интерпретируя результаты физикального исследования, клиницист должен учитывать, что относительно часто встречаются варианты нормы, которые легко спутать с патологией. Так, до 5 % здоровых людей имеют зрачки неодинакового размера, причем разница может достигать 2 мм. Реакция зрачков на свет при этом нормальная. Если не распознать такую изменчивость нормы, можно совершить ошибку в случае, например, черепно-мозговой травмы. Вариант нормы, характеризующийся отсутствием углубления диска зрительного нерва и даже слабой нечеткостью контуров диска, можно ошибочно принять за признаки повышенного внутричерепного давления. Однако выявление при этом венозной пульсации позволит отличить данное нормальное состояние от отека диска зрительного нерва.
При интерпретации результатов физикального исследования нужно учитывать множество факторов. Большое значение имеет возраст больного. Например, третий сердечный тон — нормальное явление у детей и молодых людей, но признак патологии у пожилых. Обследуя пожилых людей, мы не удивимся снижению способности слышать высокие звуки, отсутствию голеностопных и брюшных рефлексов или невозможности пальпировать яичники. Очень часто процесс старения сопровождают изменения кожи в виде мелких вишнево-красных ангиом и восковидных поверхностных себорейных кератозов. Аналогичным образом не должны вызывать серьезной тревоги изолированный четвертый сердечный тон или систолический шум при аускультации живота. Правильное проведение физикального исследования и безошибочная интерпретация его результатов наряду с данными анамнеза помогают врачу разумно и только в меру необходимости использовать дорогостоящие и потенциально опасные инструментальные диагностические методы. Рассмотрим теперь принципы, которые позволяют оценить роль тех или иных диагностических тестов, и врачебные ошибки, вытекающие из непонимания этих принципов.
Обычно после сбора анамнеза, проведения физикального исследования, постановки предварительного диагноза и составления списка требующих проверки диагностических версий, врач назначает дополнительные тесты. Процесс назначения диагностических тестов и интерпретации их результатов чреват многими ошибками. Обсудим их источники и пути преодоления.
НАЗНАЧЕНИЕ КАЖДОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ТЕСТА ДОЛЖНО БЫТЬ ОБОСНОВАНОНазначая тот или иной диагностический тест, врач должен прежде всего дать себе отчет, зачем он нужен. Тест может быть нужен для проверки гипотезы: с целью подтверждения или исключения конкретной болезни. Если для этого существует несколько методов, в том числе инвазивных, то можно применить отдельный неинвазивный тест для выяснения, какой из инвазивных больше подходит для данного случая. Назначают диагностические тесты и при уже подтвержденной болезни, чтобы выработать оптимальную схему лечения, оценить его результаты или выявить побочные эффекты. Неумение назначать тесты обоснованно — одна из самых распространенных ошибок диагностики.
Сначала обсудим ошибки, возникающие при проверке гипотез, т. е. при проведении диагностических тестов с целью подтверждения или исключения болезней в процессе дифференциальной диагностики. Затем обсудим ошибки при назначении диагностических тестов с другими целями.
ПОЧЕМУ НУЖНО ОЦЕНИВАТЬ АПРИОРНУЮ ВЕРОЯТНОСТЬ БОЛЕЗНИНазначая диагностический тест для подтверждения или исключения болезни, врач должен заранее оценить вероятность болезни, так называемую априорную вероятность.[12] На первый взгляд это может показаться пустой тратой времени, однако такой подход необходим для правильной интерпретации результатов теста. Сейчас мы увидим почему.
Надежность различных диагностических методов оценивают в специальных научных исследованиях, где изучаемый метод сравнивают с эталонным. В большинстве случаев эти результаты совпадают, будучи истинно-положительными (болезнь есть и тест ее подтверждает) или истинно-отрицательными (болезни нет и тест ее исключает). Однако результаты могут быть и ложно-отрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и ложно-положительными (болезни нет, но тест ее подтверждает).
Вероятность положительного результата диагностического теста в присутствие болезни называется чувствительностью метода, а вероятность отрицательного результата в отсутствие болезни — его специфичностью.
Представим себе, что врач намерен выяснить, есть ли у больного ишемическая болезнь сердца. Эталонным тестом этом случае служит коронарная ангиография, однако вначале обычно назначают неинвазивную и менее дорогостоящую электрокардиографическую пробу с физической нагрузкой (на велоэргометре или тредмиле). Однако эта проба отнюдь не совершенна: во многих случаях она дает ложно-положительный или ложно-отрицательный результат[13].
Диагностический метод безупречен, если и чувствительность его, и специфичность равны 100 %, но таким свойством обладает только эталонный тест. Если проводится эталонный тест, то априорная вероятность подозреваемой болезни несущественна. Однако таких совершенных методов мало. Чем дальше чувствительность и специфичность метода от 100 %, тем существеннее предварительная информация о больном.
В самом деле, в большинстве случаев, как, например, при использовании упоминавшейся электрокардиографической пробы с физической нагрузкой, решающим фактором для интерпретации результатов диагностического теста будет как можно более точная оценка априорной вероятности, т. е. вероятности наличия данной болезни еще до проведения теста. Откуда берется ее оценка? Из распространенности данной болезни, других ее эпидемиологических характеристик и степени соответствия имеющихся у больного симптомов хрестоматийному описанию болезни.
Мы знаем, что ишемическая болезнь сердца широко распространена: это самая частая причина смерти в США. К факторам, увеличивающим вероятность ее развития, относятся пожилой возраст, повышенный уровень холестерина крови, артериальная гипертония, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, курение. Во всех возрастных группах, кроме старческой, мужчины болеют ишемической болезнью сердца чаще, чем женщины.
Теперь врачу необходимо оценить симптомы конкретного больного и определить, соответствуют ли они клинике ишемической болезни сердца. Допустим, у 20-летней спортсменки с атипичной для ишемической болезни сердца болью в грудной клетке, не подверженной факторам риска ишемической болезни сердца, вероятность болезни очень низка: с достаточной уверенностью можно сказать, что она не превышает 1 %. Напротив, у 60-летнего курильщика с недавно появившейся типичной стенокардией вероятность ишемической болезни сердца очень высока: наверняка — не менее 50 %. Наконец, если 50-летняя курящая женщина, страдающая артериальной гипертонией, предъявляет жалобы на боль в грудной клетке, возникающую без четкой связи с физической нагрузкой, то вероятность ишемической болезни сердца у нее средняя, примерно 10 %.