Таким образом, оценивая априорную вероятность болезни, мы учитываем как ее эпидемиологические характеристики, так и проявления у данного больного. Врачи обычно ограничиваются приблизительной количественной оценкой априорной вероятности, как в рассмотренном выше примере, так как точнее определить ее трудно.
Для иллюстрации сказанного вернемся к трем уже знакомым нам больным, у которых априорная вероятность ишемической болезни сердца составляет 1 %, 50 % и 10 %. Допустим, что электрокардиографическая проба с физической нагрузкой у каждого из них оказалась положительной. Допустим также, что данный метод обладает чувствительностью 90 % и специфичностью 95 %.[14]
Вероятность болезни по результатам проведения теста называется апостериорной вероятностью. Апостериорная вероятность болезни при положительном результате теста это предсказательная ценность положительного теста, которую можно рассчитать следующим образом'.
Априорная вероятность:[15]
Болезнь:1 % Есть Нет 50 % Есть Положительный тест 9 49J Отрицательный тест 1 940.5
Предсказательная ценность положительного теста: 10 990 10 % Есть Нет 90 45 10 SSS LOO 900 500 500 450 25 50 475 9/(9+49J) 90/(90+45) 450/t450+25)
Итак, при положительном результате теста вероятность ишемической болезни сердца у 20-летней спортсменки составила 15 %, у 60-летнего мужчины с болью в грудной клетке при физической нагрузке — 95 %, а у 50-летней женщины с атипичной болью в грудной клетке — 67 %.
Таким образом, апостериорная вероятность болезни сильно зависит от точности оценки априорной вероятности. Поэтому, чтобы успешно использовать положительные результаты пробы для подтверждения диагноза и отрицательные для его исключения, нужно брать в расчет вероятность подозреваемой болезни у обследуемого больного еще до проведения теста.
После проведения диагностического теста возникает целый ряд проблем, касающихся интерпретации его результатов. Чтобы избежать ошибок, нужно уметь:
— в полной мере использовать отрицательные результаты;
— учитывать изменчивость нормы;
— критически оценивать всю сумму доказательств при сопоставлении результатов нескольких тестов.
Как использовать отрицательные результаты в полной мере
Ценность отрицательного результата диагностического теста при проверке гипотезы заключается прежде всего в его способности исключить подозреваемую болезнь. Однако иногда можно использовать отрицательные результаты не только для исключения одной болезни, но и для подтверждения другой. Неполное использование отрицательных результатов может не всем показаться серьезной проблемой; тем не менее это возможный источник ошибок. Проиллюстрируем сказанное на примере нашего старого знакомого, Дж. Уильямса (из гл.1), но сначала немного изменим его анамнез.
Теперь Дж. Уильямсу 60 лет, а боль в эпигастральной области возникает у него без четкой связи с приемом пищи. Это значит, что в списке альтернативных болезней на первые позиции выдвигается рак поджелудочной железы. Что если мы назначили нашему больному рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и не обнаружили болезни? Это позволило бы исключить язву двенадцатиперстной кишки и рак желудка, но при раке поджелудочной железы, как известно, результаты рентгенографии в большинстве случаев и являются отрицательными. Таким образом, отрицательный результат можно использовать не только для исключения той или иной болезни: одновременно он повышает вероятность другой болезни.
Как учитывать изменчивость нормыПрием проверки гипотез предполагает, что результаты диагностического теста бывают либо отрицательными, либо положительными. Однако во многих случаях, например при измерении уровня креатинина и холестерина крови, артериального давления или гематокрита, получаемые результаты нельзя считать однозначно положительными или отрицательными. Здесь перед нами целый спектр оттенков неопределенности. Мы пытаемся справиться с ней, устанавливая границы нормы. Обычно эти границы устанавливают таким образом, чтобы в них попали 95 % значений, полученных у практически здоровых людей[16]. Иногда диапазон нормы устанавливают и в более узких пределах.
Диапазон нормы определяют, ориентируясь на контрольную группу, состоящую из практически здоровыхлюдей. Подбор испытуемых нередко диктуется соображениями удобства: часто такую группу составляют студенты-медики или сотрудники лаборатории. Результаты тестирования заносят в таблицу и центральные 95 % полученных значений используют как диапазон нормы. Другими словами, 5 % результатов, полученных у практически здоровых испытуемых, но определению выходят за границы нормы.
Диапазон нормы — это средство несколько произвольной оценки того, какие результаты относить к отрицательным, какие — к положительным. Не вполне четкие критерии нормы служат источником потенциальных ошибок.
1. Значения, выходящие за границы нормы, не обязательно означают патологию, поскольку у 5 % людей из контрольной группы результаты не соответствуют норме по определению. При назначении большого количества тестов, в том числе при автоматизированном обследовании, врачи постоянно сталкиваются с результатами, не укладывающимися в диапазон нормы (по крайней мере в одном из тестов) даже в отсутствие каких бы то ни было симптомов. Можно считать, что частота таких результатов составляет в среднем 1 на 20 тестов.
2. Диапазон нормы получают при исследовании контрольной группы, не представительной для популяции людей, обращающихся за медицинской помощью. Больные могут по многим параметрам отличаться от контрольной группы. Например, норма щелочной фосфатазы крови у взрослых неприменима к детям. Количество гранулоцитов крови у людей белой и черной расы в норме разное. Нормальный уровень креатинина крови существенно выше у молодых мужчин, чем у пожилых женщин. Гематокрит меняется во время беременности. Однако лаборатория не всегда сообщает врачу об этих деталях. Если не проверить, соответствует ли обычный лабораторный диапазон нормы особенностям конкретного больного, можно совершить ошибку при интерпретации результата диагностического теста. 3. Соответствие результатов норме означает только совпадение их со значениями, полученными в контрольной группе. Такое соответствие еще не означает, что результаты у конкретного больного должны быть Именно такими.
Для многих параметров диапазон нормы весьма широк. Так, для креатинина крови он составляет 0,7–1,4 мг%, для мочевой кислоты — 2,5–8,0 мг%, для гематокрита у мужчин — 42-*2 %. Нарушение функции почек или кровопотеря иногда приводят лишь к сдвигу результатов от одной границы диапазона нормы к другой; другими словами, развитие болезни может сопровождаться изменениями в пределах диапазона нормы. В таком случае отрицательные результаты будут ложно-отрицательными: они могут скрывать серьезную патологию.
Как оценивать сумму доказательствПри сопоставлении результатов нескольких диагностических тестов прием проверки гипотез приносит мало пользы. Когда результаты двух или более тестов положительные, мы, естественно, считаем, что вероятность болезни выше, чем только при одном свидетельстве в ее пользу. Таким образом, мы полагаемся на сумму доказательств. Но это имеет смысл только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно не следовать различные по своей природе феномены. Например, в случае Дж. Уильямса и эндоскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта направлены на поиск анатомических признаков болезни. Суммарный результат обоих тестов ненамного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, и ультразвуковое исследование, и компьютерная томография органов брюшной полости используется для выявления опухоли поджелудочной железы. Проведение обоих этих тестов мало что добавит к данным одной лишь компьютерной томографии. Сочетание отрицательных результатов двух тестов не поможет уточнить диагноз, но может привести к ошибке, обусловленной переоценкой суммы доказательств.
С другой стороны, нагрузочная электрокардиографическая проба (отражающая электрические процессы сердечной деятельности) и сцинтиграфия миокарда с таллием-201 при нагрузке (позволяющая судить о перфузии миокарда) дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность выводов.