Иногда лучшее диагностическое средство — пробное лечение. Этот метод называют диагностикой exjuvantibus, ее нужно проводить осторожно и при активном участии больного. Больной должен знать, за какими особенностями своего состояния следить, когда и что сообщать лечащему врачу.
Динамическое наблюдение за состоянием больного помогает проверить диагноз: часто лучший диагностический тест — это время. Спонтанное прекращение острого воспаления верхних дыхательных путей, болей в животе или спине или диареи дает ценную ретроспективную информацию. Динамическое наблюдение позволяет врачу объяснить причину симптомов или по крайней мере (если они исчезли) убедиться, что болезнь не прогрессирует. Однако динамическое наблюдение, как и диагностика exjuvantibus, приносит пользу только в том случае, если и врач, и больной знают, на что обращать внимание. Так, врач может расценить внезапное появление тошноты и рвоты у нескольких членов семьи как острый гастроэнтерит или желудочную форму гриппа и рекомендовать обильное питье и наблюдение за общим состоянием больных. Чтобы такое наблюдение оказалось плодотворным, врач должен подробно объяснить, за чем нужно наблюдать: в данной ситуации — за симптомами обезвоживания (например головокружением) и признаками желудочного кровотечения (рвота «кофейной гущей» или черные каловые массы). Наконец, больных нужно предупредить, что если рвота не прекратится в течение 12–24 часов, следует вновь обратиться к врачу.
Итак, диагностика не ограничивается одним только выявлением болезни. Для того, чтобы доказать, что выявленная болезнь действительно может привести к имеющимся симптомам, используют различные физикальные пробы, провоцирующие тесты, диагностику exjuvanlibus и динамическое наблюдение за состоянием больного.
НЕСКОЛЬКО БОЛЕЗНЕЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ БЕССИМПТОМНЫХПринцип экономии не в полной мере учитывает случаи, когда больной страдает несколькими болезнями одновременно. Такие случаи встречаются в медицинской Практике все чаще: продолжительность жизни увеличивается, а современная медицина, сохраняя человеку жизнь, часто не может избавить его от хронических болезней, оставляя ослабленным и подверженным новым болезням.
Причина
Причина
Симптомы
Принцип экономии способен повлечь за собой и такое ложное умозаключение: если имеющиеся симптомы могут теоретически быть вызваны выявленной болезнью, то они непременно вызваны именно ею. Это не так. Например, исследуя причину болей в животе, врач может обнаружить дивертикул пищевода или камни в желчном пузыре, однако эти состояния могут не иметь никакого отношения к наблюдаемым симптомам: боль обусловлена другой, нераспознанной болезнью.
Причина
Причина
Симптомы
Еще один случай неприменимости принципа экономии: выявление болезни на ранней стадии, когда симптомы еще отсутствуют; с успехами медицины число таких случаев растет. Многие болезни, в том числе такие опасные, как туберкулез, сифилис, ишемическая болезнь сердца, цирроз печени, могут долгое время оставаться бессимптомными. Кроме того, современная медицина достигла таких высот, что теперь можно выявить болезни типа гиперпаратиреоза или пролактиномы на стадии, когда они не дают (а, возможно, никогда и не дадут) симптомов.
Причина-* Болезнь -7* (Симптомов нет)
О НЕОБХОДИМОСТИ ПРИМИРИТЬСЯ С НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬЮСогласно сложившемуся представлению, у большинства людей при тщательном обследовании обязательно обнаружатся признаки той или иной болезни. Некоторые из них прогрессируют, другие излечиваются самопроизвольно, а третьи сопутствуют человеку на протяжении многих лет активной жизни. Большинство из нас умрет от какой-нибудь одной болезни, имея при этом несколько других.
Постановка диагноза может привести к нарушениям социальной адаптированности у обследуемого: человек «уходит в болезнь» даже в отсутствие симптомов. Детей с шумом в сердце функционального характера напрасно отстраняют от многих присущих их возрасту занятий. Умеренная артериальная гипертония может привести к ограничению трудовой активности, хотя с медицинской точки зрения не представляет собой ничего страшного. Злоупотребление терминами типа «пролапс митрального клапана» чревато серьезными социальными и медицинскими последствиями, когда вполне безопасные состояния или даже конституциональные особенности превращают в тяжелые болезни.
Врачи всегда испытывают искушение поставить совершенно определенный диагноз, но иногда лучше примириться с неопределенностью, чем поставить диагноз на основе недостаточного количества данных. Если в истории болезни значится клинический диагноз «под вопросом», например «тромбоэмболия легочной артерии?», то другой врач или сам больной вскоре уберут вопрос: в их сознании тромбоэмболии легочной артерии — окончательный диагноз. Иногда лучше ограничиться констатацией имеющихся симптомов или только жалоб, — их и записать в историю болезни. Так, в графе «клинический диагноз» могут фигурировать «лихорадка неизвестной этиологии» или «боль в-грудной клетке, без признаков органического заболевания сердца». Подобная неопределенность заставит и других врачей, имеющих дело с больным, оценивать имеющиеся данные критически.
Выявив одну или несколько болезней и взвесив, объясняют ли они все симптоматику, следует сформулировать диагноз в его полном виде.
Как уже говорилось, цель диагностики — объяснение имеющихся симптомов путем выстраивания в один ряд трех компонентов диагноза:
1) симптомы и данные лабораторного и инструментального обследования;
2) одна или несколько болезней, определяемых в идеале как отклонение от правильного функционирования организма и объясняющих возникновение симптомов;
3) одна или несколько причин, объясняющих развитие данной болезни у данного больного.
Применение трехкомпонентного подхода помогает понять, что мы знаем и чего не знаем. Часто приходится мириться с белыми пятнами: мы не знаем причин или не можем разобраться в характере причинно-следственных отношений.
Иногда невозможность определить все три компонента диагноза вызвана тем, что причина болезни вообще неизвестны. Примером служит приводимый ниже случай мигрени.
Пример 4 Симптомы', приступы односторонней головной боли пульсирующего характера с нарушениями зрения. Болезнь', типичная мигрень.
Причина: неизвестна.
В данном случае трехкомпонентный диагноз отражает наше представление о болезни и ее симптомах. Одновременно он содержит признание в том, что причина мигрени нам неизвестна. По мере накопления научных знаний такие пробелы будут заполняться, однако в настоящее время мы должны примириться с неизбежной неопределенностью.
Признание ограниченности наших знаний и возможностей помогает быть открытым для всего нового в медицине. Надо признать, что даже в простых на первый взгляд случаях типа Дж. Уильямса с его болями в эпигастрии, язва двенадцатиперстной кишки может быть вызвана не алкоголем, а совсем иной, неустановленной причиной. Так, недавно показано, что большую, если не главную, роль в возникновении язвы двенадцатиперстной кишки играет инфекция Helicobacter pylori, которая может вызвать хронический антральный гастрит, а тот, в свою очередь, непонятным образом предрасполагает к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
По мере накопления знаний и опыта врач учится быстро преодолевать все пять этапов диагностического процесса. Последовательное выполнение необходимых для этого действий зачастую становится для него таким привычным делом, что он с трудом может вычленить и описать отдельные этапы. Точно так же опытный бейсболист затруднится выделить в своем броске отдельные движения. Многое из того, что нам известно о диагностическом процессе, дали специальные исследования, включавшие наблюдения за тем, как опытные врачи оценивали состояние больных. Мы временами прерывали врачей в ходе их работы и спрашивали, о чем они думают. Оказалось, что многие не следовали освященному временем методу, которому их учили в студенческие годы: они не собирали сначала все данные, чтобы затем остановиться и обдумать все сразу. Напротив, они активно добывали информацию и одновременно обдумывали ее.