После короткого вступительного периода, за который больной успевал изложить свои жалобы, эти врачи формулировали предварительный диагноз, и продолжали собирать анамнез, исходя уже в основном из сложившегося у них впечатления. Примененный нами метод помог понять, что диагностика не движется от этапа 1 к этапу 5 по прямой. Врачам свойственно ходить кругами. Перед постановкой клинического диагноза они могут заново пройти все пять этапов, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Такой процесс мы называем итеративным, т. е. повторяющимся. Он идет безостановочно, однако попытка выделить происходящее на каждом из пяти этапов может оказаться полезной. Вооруженные пониманием закономерностей диагностического процесса студенты и даже опытные врачи сумеют отвлечься от рутины и извлечь новый опыт из своих повседневных занятий.
Литература
3. BarskyA. J. Hidden reasons some patients visit doctors.*nn. lntem. Hied. 94:492–498, 1981
4. Young M. Society for General Internal Medicine newstetter. 10(4):7, 1987.
5. Enelow A. J., Swisher S. N. Interviewing and patient care. New York, Oxford University Press, 1986.
6. Albert D. A., Munson R., Resnik M. D. Reasoning in medicine. Baltimore: The John napkins University Press, p.201, 1988.
7. Tumulty P. A. The effectim cUmcialk his methods and approach to diagnosis and care. Philadelphia: Saunders, 1973.
8. Schwartz S., Griffin Ò. Medical thinking: the psychology of medical Judgment and decision making. New York: SpringerVerlag, p. 36–38, 1986.
9. Desmond M. Manwatching: a field guide to human behavior. New York: Harry H. Abrahm, 1977.
10. Arkes H. N. Impediments to accurate judgment and possible ways to minimize the impact. J. Consult. Can. Psychol. 49(3):323–333, 1980.
11. Hardison J. E. To be complete. N. EngL J. Med. 300:193194, 1979.
12. Kassirer J. P. Diagnostic reasoning.*nh. Intern. Med. 110:896, 1988
II. Лечение
7. Клиническое прогнозирование
Постановку правильного диагноза слишком часто считают главной точкой приложения интеллектуальных сил врача. По мнению многих, если диагноз сформулирован, т. е. найдено определение состоянию больного, то основная задача решена, большого умственного напряжения больше не потребуется, так как лечение — это не более, чем соблюдение рекомендаций экспертов: процесс лечения по существу приравнивают к пользованию поваренной книгой.
Однако выбор тактики лечения и само проведение лечебных мероприятий — гораздо более сложный и динамичный процесс, чем может показаться, если судить по тому скромному месту, которое ему традиционно отводят в программах медицинских институтов. Для того, чтобы выбранная тактика наилучшим образом подходила конкретному больному, а лечение было максимально успешным, требуется систематический подход к вопросу о том, что нужно делать, что делать рискованно и как избежать возможных ошибок. Хороший врач всегда действует по системе, логически переходя от одного этапа к другому. Вот эти этапы:
1. Клиническое прогнозирование.
2. Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения.
3. Оценка опасности побочных эффектов лечения.
4. Выбор тактики лечения.
5. Проведение лечебных мероприятий.
6. Анализ результатов лечения.
Цель клинического прогнозирования — как можно точнее оценить вероятное развитие событий в отсутствие вмешательства врача; это облегчает оценку эффективности возможных лечебно-профилактических мероприятий.
Клиническое прогнозирование столь же существенно для правильного лечения, как установление причинно-следственных отношений — для диагностики. Одна из основных задач медицины в начале нашего столетия состояла в предсказании естественного течения болезней. Врачи научились клиническому прогнозированию задолго до появления мощных средств диагностики и лечения. В начале XX века главной задачей медицинского образования было обучение искусству прогнозирования. Лучшие медицинские институты славились тем, что выпускали лучших врачей-предсказателей [2]. Наше столетие ознаменовалось колоссальным прогрессом во всех областях медицины. Но именно потому, что основное внимание врачей было обращено на новые методы диагностики и лечения, на долю клинического прогнозирования его осталось гораздо меньше.
Фактически существует два вида клинического прогнозирования: пока болезнь еще не возникла и когда она уже налицо. Чтобы различать эти два вида прогнозирования, мы пользуемся следующими понятиями: риск болезни — это вероятность возникновения болезни, прогноз болезни — это предсказание будущего развития болезни, оценка вероятности возникновения осложнений, смерти больного или, наоборот, его выздоровления. Прогноз болезни — это связующее звено между диагностикой и лечением. Оба вида клинического прогнозирования можно включить в нашу трехкомпонентную схему диагностики следующим образом:
Риск болезни Прогноз болезни
Причинам Болезнью Симптомы
РИСК БОЛЕЗНИПризнание того, что анализ риска болезни — самостоятельный вид клинического прогнозирования, помогает избежать широко распространенного среди медиков пренебрежительного отношения к профилактическому обследованию и лечению'. Многие врачи ошибочно полагают, что главная их задача — лечить болезни, а не предупреждать их возникновение. Чтобы направить усилия в правильное русло, важно определить те особенности больного, которые повышают вероятность болезни, так называемые факторы риска.
Факторы риска разделяют на устранимые (например артериальная гипертония или курение) и неустранимые (например возраст и пол). Выявление устранимого фактора риска может служить основанием для профилактического лечения. Такая стратегия хорошо зарекомендовала себя, например, в случае артериальной гипертонии; сейчас ее энергично внедряют по отношению к гиперлипидемии. Неустранимые факторы риска типа возраста и пола используют для отбора групп повышенного риска той или иной болезни, например рака молочной железы, с целью ранней диагностики.
Важно, однако, сознавать, что профилактика не всегда ведет к настоящему успеху. Здесь возможны следующие ошибки: иллюзия выигрыша во времени — когда профилактика приводит к мнимой отсрочке плохого исхода, и иллюзия улучшения прогноза — профилактика приводит к мнимому предотвращению болезни или плохого ее исхода.
Иллюзия выигрыша во времени
Обоснованием профилактического обследования нередко служит представление о том, что эффективность некоторых методов лечения тем выше, чем раньше они применены. Однако это не всегда так. Показано, например, что раннее выявление рака легких среди курильщиков с помощью обычной рентгенографии грудной клетки и анализа клеточного состава мокроты не улучшает исхода болезни. Однако период между моментом постановки диагноза и смертью больного возрастает: все, что дает такое профилактическое обследование — это удлинение срока, в течение которого больному известен его диагноз. Впрочем, выигрыш во времени иногда действительно позволяет найти эффективный метод лечения. В противном случае речь идет лишь о раннем распознавании плохого исхода.
*Термин профилактика объединяет два понятия: профилактическое обследование — обследование людей, входящих в группу риска, с целью возможно раннего выявления у них болезни и профилактическое лечение — лечение, направленное на устранение факторов риска.
Профилактическое лечение, направленное на устранение факторов риска, может оказаться запоздавшим и не способствовать предупреждению болезни. Например, через пять лет после менопаузы польза от заместительной терапии эстрогенами для профилактики остеопороза минимальна.
Не всякая профилактика оправдана: когда не существует достаточно эффективных методов воздействия на факторы риска или на саму болезнь, профилактика не имеет смысла.
Иллюзия улучшения прогноза
Тот факт, что профилактические обследования выявляют большое число случаев медленно прогрессирующих болезней, как будто говорит в пользу профилактики. Однако многие болезни могут навсегда остаться бессимптомными. Интенсивный скрининг на присутствие некоторых злокачественных опухолей, например рака предстательной или щитовидной желез, безусловно, увеличил бы число выявленных случаев рака, однако на вопрос о том, угрожали бы они больному, оставшись нераспознанными, ответить трудно. В подобных ситуациях неясно, в какой мере раннее выявление болезни предупреждает развитие ее клинически выраженных форм.
По мере совершенствования методов диагностики возрастают возможности выявления факторов риска и начальных стадий болезней. Однако настаивать на профилактическом воздействии врач может только в том случае, если он имеет полное представление о естественном течении болезни, знаете существовании ее относительно неопасных, непрогрессирующих, хорошо поддающихся лечению форм, при которых в раннем лечении нет необходимости.