Приведенную рентабельность вычисляют путем сравнения в одинаковых условиях нескольких лечебных методов: один из методов оказывается дешевле прочих в пересчете на длительность сохраненной нормальной жизни. Важно, однако, понимать, что если один из методов — самый рентабельный для лечения данной болезни, это не исключает возможности использования и остальных методов. Например, сравнивая рентабельность коронарной ангиопластики с коронарным шунтированием или литотрипсии с хирургическим удалением камней, мы обнаружим, что у первых методов она выше, чем у вторых. Отсюда может следовать вывод о предпочтительности ангиопластики и литотрипсии в любой допускающей их применение ситуации. Однако бывают случаи, требующие сочетания методов, кажущихся альтернативными, или состояния, при которых хирургическое лечение настолько эффективнее, что оправдывает дополнительные затраты.
Американские врачи могут позволить себе не только выбирать лечебный метод, но и сочетать несколько методов, дополняя более эффективными те, что не принесли успеха. Таким образом, более высокая, чем у прочих, и даже максимальная рентабельность одного из методов отнюдь не должна приводить к забвению остальных.
Рентабельность на практике
Новые лечебно-диагностические методы и лекарственные препараты внедряют в практику после того, как их эффективность доказана в отношении конкретной болезни. Утверждение показаний к применению — часть официального процесса утверждения новых препаратов, а в последнее время и крупных новшеств медицинской технологии. Это входит в обязанность Управления по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration — FDA). В рамках точно сформулированных, утвержденных показаний новое средство, как правило, оказывается значительно лучше старых. Несмотря на высокую стоимость оно может быть рентабельным — дополнительные затраты оправданы дополнительной пользой. Когда новое средство внедрено в практику, врачи, как правило, начинают расширять показания к его применению, распространяя их на все новые клинические ситуации. Здесь оно тоже может приносить пользу, но часто уже не дает серьезных преимуществ перед старыми. Более того, новое средство начинают использовать не вместо старых, а в дополнение к ним, и тогда оно просто ведет к бесполезному повышению затрат. Наконец, если речь идет о новой дорогостоящей технологии, то ее широкое применение нередко приводит к тому, что каждая клиника использует имеющееся у нее оборудование далеко не на сто процентов.
ЛЕЧЕНИЕКогда лекарственный препарат или технология утверждены FDA, врачи имеют право применять их в целях, выходящих за рамки официальных показаний. В итоге расширение сферы применения новых средств наблюдается довольно часто. Обычно дополнительные показания к применению (например пропранолола при тиреотоксикозе или амитриптилина при периферической нейропатии) основаны на обширном опыте успешной клинической практики — просто изготовители не захотели тратиться на утверждение новых показаний со стороны FDA. Надо, однако, помнить, что препарат или технология, эффективные и одобренные в одних ситуациях, необязательно приносят пользу в других.
Аналогичным образом, если какое-либо средство лечения или диагностики зарекомендовало себя рентабельным при одних показаниях, из этого отнюдь не следует, что оно также рентабельно при расширении показаний или изменении методики лечения. Препарат или метод бывают рентабельными не вообще, а только при конкретных показаниях. Допустим, что литотрипсия оказалась рентабельной при лечении камней в почках размерами менее 2 см, когда ее использовали вместо оперативного лечения. Допустим далее, что ее будут применять для лечения всех больных, имеющих камни в почках размерами менее 2 см, причем сразу, как только камень обнаружен. В таком качестве литотрипсия не обязательно окажется рентабельной, т. е. оправдывающей затраты, поскольку в подавляющем большинстве случаев такие камни выходят спонтанно. Все это показывает, как важно для врача освоиться с терминами экономия затрат, рентабельность и приведенная рентабельность[27]. Только зная их, можно понять, почему высокая рентабельность иногда означает оправданное снижение эффективности, почему самое рентабельное лечение — не единственно применимое, почему рентабельность при одних показаниях не предполагает рентабельности в любой ситуации.
9. Безопасность лечения
Все врачи, наверное, согласятся с утверждением, что есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить [5}. В последние годы болезни, вызванные медицинским вмешательством, так называемые ятрогенные болезни, стали одной из главных причин госпитализации. По данным по крайней мере одного исследования, они оказались первыми в списке причин госпитализации, поддающихся предупреждению и устранению [6].
Выбор тактики лечения требует не только оценки эффективности и рентабельности различных лечебных методов; следует оценивать и их безопасность, а затем сравнивать потенциальную пользу с возможным риском.
Риск лечения характеризуется двумя факторами:
— вероятностью побочных эффектов.
— выраженностью побочных эффектов.
Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих врачебных ошибок.
ВЕРОЯТНОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВЧтобы оценить вероятность побочных эффектов лечения, нужно хорошо знать сам лечебный метод, учесть особенности больного и на этой основе представить себе возможные побочные эффекты. Речь идет прежде всего о механизме того или иного лечебного воздействия. Побочное действие некоторых лекарственных средств так тесно связано с механизмом их лечебного воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни больного побочные эффекты не должны удивлять. Так, варфарин[28] в терапевтических дозах вызывает кровоточивость и даже опасные кровотечения в результате того противосвертывающего воздействия, ради которого он и назначается. Другие лекарственные средства влияют на обмен веществ это естественный и неизбежный результат их лечебного воздействия. Тиазидные диуретики часто вызывают снижение уровня калия в сыворотке крови, а спиронолактон[29] и триамтерен — его повышение.
Если терапевтическая и токсическая концентрация препарата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять систематической оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Дигоксин и литий — примеры лекарственных средств, даже небольшое превышение обычной дозы которых чревато побочными эффектами. Некоторые препараты, например фенитоин[30], используются в такой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку будет исчерпана способность белков крови связывать вводимый препарат. Больных следует специально предупреждать о таких признаках передозировки, как, например, тошнота при употреблении дигоксина, тремор при приеме лития, атаксия под действием фенитоина. Во многих случаях полезно проводить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.
Необходимо учитывать, что у некоторых категорий больных повышен риск развития побочных реакций при лечении.
Повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам отличаются дети и пожилые люди: у них ограничена или нарушена способность к детоксикации и выведению лекарственных средств. Например, у вполне сохранных стариков стандартные дозы дигоксина, циметидина, аминогликозидов и лития могут оказывать токсическое действие из-за ухудшения в этом возрасте функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обычном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. Такие лекарственные средства, как бензодиазепины, варфарин, аминогликозиды и хинидин, с большей вероятностью будут токсичны у больных преклонного возраста, имеющих нарушения обмена веществ или экскреции.