3. Оценка безопасности лечения
Цель: Определение вероятности и возможной выраженности побочных эффектов лечения
Причины ошибок:
Неправильная оценка вероятности побочных эффектов лечения из-за невнимания к механизму действия препаратов, возможности их взаимодействия и особенностям конкретного больного
Неправильная оценка возможной выраженности побочных эффектов, включая вероятность ухудшения состояния и смерти больного, а также потенциальную трудность выявления и устранения побочных эффектов и возможные сроки их возникновения.
Существование непредсказуемого риска, особенно при назначении новых препаратов или расширении показаний к применению известных средств
4. Выбор тактики лечения
*елц.' Выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному
Получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий
Причины ошибок:
Неумение разграничить процессы выработки тактики лечения и разъяснения ее больному
Неправильная оценка вероятности того или иного исхода лечения
Нерациональное отношение к риску лечения
Игнорирование различий в восприятии результатов лечения врачом и больным
ПРИЛОЖЕНИЕ
Нарушение условий получения письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций:
— неправильная оценка способности больного принимать решение,
— предоставление больному недостаточной информации,
— ограничение свободы больного в принятии решений
5. Проведение лечебных мероприятий
Цель: Выполнение больным врачебных рекомендаций
Причины ошибок:
Неправильная оценка готовности больного выполнять врачебные рекомендации: переоценка роли социально-культурных факторов и недооценка особенностей лечебного метода
Неправильное выполнение врачебных рекомендаций в силу следующих причин: ориентация врача на здравый смысл больного, склонность больных использовать собственные запасы лекарственных препаратов, заниматься самолечением и уклоняться от выполнения сложных или неприятных рекомендаций
Неумение вовремя изменить схему лечения Неспособность помочь больному изменить образ жизни и привычки:
— обосновать необходимость перемен,
— оценить готовность больного к переменам,
— закрепить и сохранить изменения
6. Анализ результатов лечения
Цель: Оценка эффективности лечебных мероприятий, при необходимости — пересмотр диагноза и лечения
Причины ошибок:
Невыполнение больным врачебных назначений
Неспособность вовремя пересмотреть неверный диагноз
ПРИЛОЖЕНИЕ
Неумение определить, усваивается ли препарат, достигает ли препарат места действия, приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту, преобразуется ли биологический эффект в лечебный, следует ли ограничиться имеющимся частичным лечебным эффектом или предпринять более радикальные меры.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО
Стиль отношений: сотрудничество
Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду
Причины ошибок: Неспособность распознать ситуации, когда:
— больные не склонны сотрудничать с врачом,
— больные имеют далекие от лечения цели,
— с больными трудно наладить взаимодействие,
— доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины
Неумение поделиться с больным сомнениями
Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них
Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат:
— избыточное обследование,
— надуманная ясность
Непонимание истинных чувств и побуждений больного
Неумение говорить больному правду, не лишая надежды
Неумение врачей говорить правду самим себе
Научное издание
Примечания
1
1. Gale J., Masden P. Medical diagnosis from student to clinician. Oxford: Oxford University, p.158, 1983.
(обратно)
2
2. Osier, Sir Wmum-Aphorismsfrom his bedside teachings and writings. In: W. Â. Bean (ed.). New York Henry Schuman, p.36, 1950.
(обратно)
3
Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие симптом не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору).
(обратно)
4
В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.
(обратно)
5
Эвристические (правила или приемы) — сложившиеся на основе проб и ошибок или даже случайной догадки, не опирающиеся на строгую логику. Эвристические приемы не всегда приводят к правильному результату в отличие от алгоритмов, которые, как предполагается, должны приводить к правильному или оптимальному результату.
(обратно)
6
I. Tversky A., Kahnerman D. Judgement under uncertainty. HeuristicsandBulsesScience. 185:1124–1131,1974.
(обратно)
7
2. Burack R. C., Carpenter R. R. The predictive value of the presenting complaint../. Film. Pract. 16(4):749–754, 1983.
(обратно)
8
В американских клиниках перед принятием важного решения (например о проведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной мажет обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосредственного участия в его лечении, — за вторым мнением. Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких консультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.
(обратно)
9
Лаймская болезнь — клещевая инфекция, возбудитель — спирохета Вагона burgdorferi. Встречается в основном в Северной Америке, на Северо-Востоке и на Среднем Западе США. Болезнь получила свое название по городу Лаям (Lyme), штат Коннсетикут, США.
(обратно)
10
Болезнь Уилсона (Wilson) — известна у нас в стране как болезнь Коновалова или Коновалова-Уилсона — аутосомно-рецессивное заболевание, выражающееся в нарушении экскреции меди и накоплении ее в печени, головном мозге и других органах.
(обратно)
11
Синдром Пенкоуста (Pabcoast) — прорастание опухоли верхушки легкого с поражением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов и болью в пляс и руке.
(обратно)
12
Для освоения терминш1оми. используемой в эпидемиологя и истории принятия решений, удобно воспальзовться следующими таблицами:
(обратно)
13
Говоря о чувствительности и специфичности метода, следует помнить о критериях интерпретации теста. Так, в рассматриваемом примере электрокарлиографической пробы с физической нагрузкой можно считать тест положительным при депрессии сегмента ST на 2 мм и более, а можно — при депрессии ST на 1 мм и более. В первом случае повысится специфичность м стола (будет меньше ложноположительных результатов), но понизится его чувствительность (будет больше ложно-отрицательных результатов). Устанавливая более строгие критерии положительности теста, мы выигрываем в специфичности, но проигрываем в чувствительности.
(обратно)
14
Важно сознавать, что сами результаты теста могут не быть однозначно положительными или отрицательными, — между ними лежит спектр ситуаций, допускающих различное толкование. Прим, авт.
(обратно)
15
Априорная и апостериорная вероятности связаны так называемым jf>aamf<f<u< Бадеев. Приведенная таблица — частный случай уравнения Байеса. Следует подчеркнуть, что речь идет именно о вероятности — поэтому в таблице фигурируют нецелые числа.
(обратно)
16
Диапазон разброса нормальных величин обычно определяют как М * где М — среднее значение параметра, О — стандартное отклонение. Прим, вещ.
(обратно)
17
Выделение сахарного диабета, вызванного генегачесгапли болезнями, в качестве вляельного типа пока не являлся общепризнанным: по классификации Американского комитета по диабету (National Diabetes Data Group) эту форму относят ко сторичному диабету.
(обратно)