Однако ставить первоочередной задачей снижение числа кесаревых сечений было бы опасно: первым шагом должна быть попытка содействовать более глубокому пониманию физиологии родов, в частности, пониманию ключевых потребностей женщины в родах. В больницах, где единственным приоритетом становится сокращение числа кесаревых сечений, первым отчетливым результатом обычно бывает увеличение количества тяжелых вагинальных родов и опасных экстренных операций кесарева сечения по жизненным показаниям. Это как раз то, чего в эпоху безопасного кесарева сечения нам следует избегать. За последнее время я много раз слышал о родах, во время которых команда медиков-акушеров испробовала «все возможное», чтобы избежать кесарева сечения: капельное вливание синтетического окситоцина, эпидуральную анестезию, наконец, либо щипцы и эпизиотомию, либо даже кесарево сечение после попытки наложения щипцов. Акушерским щипцам место в музее. В последний раз я пользовался ими в феврале 1965 года.
Мы уже упоминали о многих причинах, по которым следует насколько это возможно избегать плановых кесаревых сечений. Когда кесарево сечение назначается до наступления родов, нет никакой гарантии, что младенец (в частности, его легкие) созрел в достаточной степени. Окончательному созреванию легких способствуют гормоны, отвечающие за течение родов, которые выделяют как материнский организм, так и организм плода. То, что при этом повышается риск возникновения дыхательных нарушений — факт, вполне доказанный наукой. Как правило, появление на свет ребенка в результате планового кесарева сечения до начала родов означает, что плод не участвовал в инициировании родов. Это означает также, что ему не дали возможности пустить в ход собственную систему гормонов стресса. Возникновение проблем с грудным вскармливанием в этом случае более вероятно, чем после кесарева сечения во время начавшихся родов. К тому же операция, произведенная в процессе родов, судя по всему, повышает шансы благополучных вагинальных родов после кесарева сечения в будущем.
Итак, мы должны готовиться к осуществлению стратегии двух возможностей по двум основным сценариям. В первом случае роды проходят благополучно через естественные родовые пути. Несмотря на то что несколько поколений появилось на свет при вмешательстве медицины, этот вариант когда-нибудь получит более широкое распространение. Это произойдет, когда мы вновь осознаем, как важно создать обстановку уединения и покоя для роженицы и как важна роль акушерки в исконном, традиционном смысле.
Во втором случае процесс родов протекает патологически. Вот тогда следует прибегать к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов. Трудность заключается в том, чтобы вовремя на первом этапе родов принять решение о целесообразности операции. Нам нужны новые тесты, которые помогали бы действовать в согласии со стратегиями XXI века. В последнее время были разработаны шкалы риска, учитывающие множество критериев; их цель — как можно раньше в процессе начавшихся родов выявить женщин, которым показано кесарево сечение.[1]
Бассейн-тест
Тест с погружением в бассейн — прекрасный пример метода, который можно применять в контексте стратегий будущего. В его основе лежит очень простое явление. Когда женщина в периоде частых и интенсивных схваток погружается в бассейн с температурой воды, равной температуре тела, в течение первых одного — двух часов раскрытие шейки матки обычно происходит заметно активнее. Если же раскрытие шло нормально, а потом прекратилось, несмотря на погружение в воду, интимную обстановку (никаких камер!) и приглушенный свет, то, значит, велика вероятность какого-то серьезного препятствия для родов. Здесь медлить неразумно, и лучше сразу прибегнуть к неэкстренному кесареву сечению в процессе родов.
До середины 1970-х годов я применял во вполне определенных обстоятельствах метод, который я назвал «люмбальной (или поясничной) рефлексотерапией». Я пользовался им как тестом, призванным как можно раньше выявить необходимость кесарева сечения. Техника проста. Женщине делались одна-две «внутрикожных» инъекции стерильной воды в область спины по обе стороны от позвоночника на уровне углубления, образуемого мышцами чуть ниже последней пары ребер. Нужно, чтобы образовались два маленьких волдыря, как от ожога крапивой.[2] Такая рефлексотерапия помогает очень быстро, если раскрытие шейки матки достигло примерно 5 сантиметров, а схватки сопровождаются болью в пояснице. Когда поясничные боли проходят, то остается лишь дискомфорт в зоне над лобком, в то время как раскрытие шейки продолжается. Если же дальнейшее раскрытие не происходит, это свидетельствует о серьезном механическом препятствии.
С тех пор как в конце 1970-х годов мы стали применять в нашем родильном отделении бассейн для рожениц, про люмбальную рефлексотерапию я вспоминал все реже. В начале 1980-х я уже писал в одном из авторитетных медицинских журналов[3], по какой причине мы в госпитале Питивье стали использовать бассейн для родов. Там же я описал наиболее типичный сценарий:
«Мы обычно используем бассейн в родах, когда схватки особенно болезненны (в особенности, это касается поясничных болей), и когда раскрытие не идет дальше 5 см. В такой ситуации роженицы обычно настойчиво требуют применения обезболивающих препаратов. В большинстве случаев в течение одного — двух часов пребывания в воде шейка матки полностью раскрывается…».
В то время я мог ссылаться лишь на большинство случаев. Впоследствии я проанализировал результаты тех редких родов, когда час или два, проведенные в бассейне, не способствовали дальнейшему раскрытию. Я понял, что, в конечном итоге во всех случаях было необходимо кесарево сечение, и чаще всего после затяжного и трудного протекания первой и второй стадий родов. Вот так я потихоньку стал принимать во внимание то, что тогда еще не получило названия «теста с погружением в бассейн».
1
Wilkes PT, Wolf DM, et al. Risk factors for cesarean delivery at presentation of nulliparous patients in labor.
2
Odent M. La reflexotherapie lombaire. Efficacite dans le traitement de la colique nephretique et en analgesie obstetricale.