Даже для беременных женщин так называемой «группы высокого риска» польза УЗИ не такова, как принято считать. Результаты нескольких исследований показывают, что выявление отставаний в росте плода не улучшает прогноза, несмотря на более пристальное медицинское наблюдение[14,][15]. Было показано, что для выявления увеличенного веса плода у беременных, страдающих диабетом, оценка его размеров при помощи УЗИ не точнее, чем клинический осмотр[16]. Весьма примечателен заголовок редакционной статьи на эту тему в «British Journal of Obstetrics and Gynaecology»: «Угадайте вес младенца».
Во многих странах все беременные женщины регулярно сдают анализ крови на содержание гемоглобина (пигмента, содержащегося в эритроцитах). Широко распространено мнение о том, что это — эффективный способ выявить анемию и дефицит железа. На самом же деле этим анализом недостаток железа определить нельзя, ведь объем крови в течение беременности значительно возрастает, так что концентрация гемоглобина отражает, прежде всего, степень разведения крови вследствие плацентарной активности. Изучая это явление, британские ученые проанализировали данные обследования более 150 тысяч беременных женщин[17]. Это масштабное исследование показало, что наибольший средний вес новорожденного отмечается у тех женщин, которые имели показатели концентрации гемоглобина от 8,5 до 9,5.[Сноска] Более того — если уровень гемоглобина не опускался ниже 10,5 (105 г/л. — Прим. ред.), то возрастала вероятность недостаточного веса при рождении, преждевременных родов и гестоза (преэклампсии). Достойным сожаления следствием рутинно проводимых анализов крови на гемоглобин является тот факт, что во всем мире миллионам беременных женщин напрасно ставят диагноз «анемия» и назначают препараты железа. При этом побочные эффекты от приема железа (запоры, понос, изжога и т.п.) обычно обходят вниманием. Также часто забывают о том, что железо ингибирует всасывание цинка, который, как известно, серьезно влияет на рост ребенка[18]. Более того, железо, будучи окислителем, усиливает образование свободных радикалов и даже может увеличивать риск развития гестоза[19].
Другая разновидность рутинного исследования (скрининга), проводимого в ряде стран — это глюкозотолерантный тест, цель которого — выявить так называемый гестационный сахарный диабет. Если уровень глюкозы в крови (гликемия) после приема сахара превышает определенные значения, результат теста считается положительным. Подобная диагностика бесполезна, поскольку простые рекомендации для женщин, которым приклеят подобный ярлык, в равной степени касаться любой беременной: вести здоровый образ жизни, в особенности, правильно питаться и сохранять физическую активность. Рекомендации, касающиеся диеты, должны в первую очередь касаться качества углеводов. Самый полезный совет — оценивать углеводы в соответствии с их гликемическим индексом (ГИ). Беременным женщинам следует объяснять, что по возможности нужно выбирать продукты с низким гликемическим индексом. Продукт имеет высокий ГИ, если по усвоении он вызывает быстрое и значительное повышение уровня глюкозы в крови (гликемии). На практике это означает, что женщина, ждущая ребенка, должна воздерживаться от бесчисленных сладких напитков, продающихся на каждом шагу, по возможности класть в чай или кофе меньше сахара и меда.
Таблицы гликемических индексов для сотен пищевых продуктов публикуются в авторитетных медицинских изданиях. Эти таблицы стоит изучать внимательно: часто они удивляют тех, кто привык к старому разделению на простые сахара и сложные углеводы. Это связано с тем, что прежняя классификация учитывала только лишь химические формулы.
Из этих таблиц мы, например, узнаем, что у овсяной или ячменной каши, привычных на утреннем столе, низкий ГИ, так же, как и у цельнозернового хлеба или макаронных изделий. Напротив, картофель и пицца — продукты с высоким ГИ, и их стоит есть поменьше. У фруктозы, или фруктового сахара, очень низкий индекс. Корреляции между химической формулой и гликемическим индексом нет, и это показывает сравнение глюкозы и фруктозы. У обоих Сахаров маленькие молекулы с шестью атомами углерода и весьма похожие формулы, однако их ГИ — 100 и 23 соответственно. Вывод — беременной женщине следует есть больше фруктов и овощей.
На консультациях женщинам следует также постоянно напоминать о том, что им необходима регулярная физическая нагрузка, какими бы ни были результаты анализов. Масштабное исследование, проведенное в Канаде, показало: единственным значимым результатом рутинного проведения глюкозотолерантных тестов было то, что три процента обследованных женщин узнали, что у них гестационный диабет, и это никак не повлияло на исход беременности и родов[20].
Даже польза регулярного измерения артериального давления небесспорна. Вначале его целью было выявить первые признаки гестоза (преэклампсии), особенно в конце первой беременности. Однако установлено, что повышенное кровяное давление при отсутствии белка в моче в целом положительно влияет на исход родов[21,][22,][23,][24]. Поводом заподозрить гестоз может служить наличие более 300 мг белка в суточном объеме мочи. Получается, что лучше полагаться на регулярное определение наличия белка в моче при помощи специальных тест-полосок, которые легко купить в аптеке. «Померить давление», стало быть, не самое главное.
Итак, сам принцип стандартного медицинского ведения беременности вызывает сомнения, и содержание консультаций для беременных нуждается в пересмотре. Теперь можно взглянуть на этот вопрос с третьей стороны. Посмотрим, что может сделать доктор для того, чтобы после зачатия ребенка способствовать наилучшему исходу. Поскольку одна из важнейших проблем — недоношенность, попробуем перечислить все то, что медицина в состоянии предложить, чтобы преждевременных родов было меньше. В последние годы большие надежды возлагают на профилактическое применение антибиотиков. На этот счет проведено множество исследований. Изучив более 6000 женщин, ученые не нашли подтверждения результативности этого подхода[25]. Более того, лечение вагинальных инфекций на ранних стадиях беременности также не уменьшает риска преждевременных родов[26]. Некоторое время назад стали широко применять наложение на шейку хирургических швов, особенно в случаях короткой или «несостоятельной» шейки матки. Данные о результативности этого метода противоречивы, но исходя из данных одного исследования, наложение швов на шейку вдвое увеличивает риск развития послеродовой лихорадки[27]. Медицинские вмешательства также не снижают риска рождения ребенка с отставанием по массе и размеру. Даже соблюдение постельного режима не только бесполезно, но даже и вредно.
14
Larson T, Falck Larson J, et al. Detection of small-for-gestational-age fetuses by ultrasound screening in a high risk population: a randomized controlled study.
15
Secher NJ, Kern Hansen P, et al. A randomized study of fetal abdominal diameter and fetal weight estimation for detection of light-for-gestation infants in low-risk pregnancy.
16
Johnstone FD, Prescott RJ, et al. Clinical and ultrasound prediction of macro-somia in diabetic pregnancy.
17
Steer P, Alam MA, Wadsworth J, Welch A. Relation between maternal haemoglobin concentration and birth weight in different ethnic groups.
20
Эти показатели выражают концентрацию гемоглобина в граммах на децилитр, что соответствует в принятых в России единицах 85 и 95 г/литр. —