Тамара Николаевна Якубчик
Клиническая гастроэнтерология
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеалъная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеалъной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дисталъного отдела пищевода и появлению характерных симптомов (изжога, ретростернальные боли, дисфагия).
МКБ-10:
• К21 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
• К22 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
Эпидемиология
Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с большой вариабельностью клинических проявлений — от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявляются при тщательном опросе почти у 50 % взрослого населения, а эндоскопические признаки — более чем у 10 % лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию. Пищевод Барретта развивается у 20 % больных рефлюкс-эзофагитом и встречается с частотой 376 на 100 тыс. (0,4 %) населения. Тенденция к увеличению заболеваемости ГЭРБ явилась основанием провозгласить на 6-й Европейской гастроэнтерологической неделе (Бирменгем, 1997) лозунг: «XX век — век язвенной болезни, XXI век — век ГЭРБ».
Этиология
ГЭРБ — многофакторное заболевание. Выделяют следующие предрасполагающие факторы:
1. стресс;
2. поза;
3. ожирение;
4. беременность;
5. курение;
6. хиатальная грыжа;
7. лекарства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, Р-блокаторы и др.).
Развитие заболевания связывают с рядом причин:
1. с недостаточностью нижнего эзофагеального сфинктера;
2. с рефлюксом желудочного и дуоденального содержимого в пищевод;
3. со снижением пищеводного клиренса;
4. с уменьшением резистентности слизистой пищевода.
Непосредственной причиной рефлюкс-эзофагита является длительный контакт желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (желчные кислоты, трипсин) со слизистой оболочкой пищевода.
Патогенез
Поскольку давление в желудке выше, чем в грудной полости, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод должен быть явлением постоянным. Однако благодаря запирательным механизмам кардии он возникает редко, на короткое время (менее 5 мин.) и вследствие этого не рассматривается как патология.
Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, превышает 4,2 % всего времени записи.
Ряд факторов способствуют развитию патологического заброса желудочного содержимого в пищевод. Среди них:
1. несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера;
2. преходящие эпизоды расслабления нижнего пищеводного сфинктера;
3. недостаточность пищеводного клиренса;
4. патологические изменения со стороны желудка, которые усиливают выраженность физиологического рефлюкса.
Группа факторов, формирующих несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера Защитная «антирефлюксная» функция нижнего пищеводного сфинктера (НПС) обеспечивается благодаря поддержанию тонуса его мускулатуры, достаточной протяженности сфинктерной зоны и расположению части сфинктерной зоны в брюшной полости.
Давление в НПС в состоянии покоя в норме составляет 10–35 мм рт. ст., что превышает базальное давление в пищеводе и полости желудка. Тонус сфинктера находится под влиянием фаз дыхания, положения тела, приема пищи и пр. Так, в ночное время тонус нижнего пищеводного сфинктера наиболее высокий; он снижается при приеме пищи.
У достаточно большой части пациентов, страдающих ГЭРБ, выявляется снижение базального давления в НПС; в других случаях наблюдаются эпизоды преходящего расслабления его мускулатуры.
Установлено, что в поддержании тонуса НПС играют роль гормональные факторы. Считается, что релаксирующее влияние прогестерона вносит существенный вклад в развитие симптомов ГЭРБ у беременных женщин.
Ряд медикаментов и некоторые продукты питания способствуют снижению базального давления в НПС и развитию или поддержанию патологического рефлюкса.
| Лекарственные средства | Компоненты пищи, вредные привычки |
|---|---|
| Антихолинергические препараты | Алкоголь |
| Агонисты бета-андренорецепторов (изопреналин) | Содержащие жиры |
| Теофиллин | Содержащие кофеин |
| Бензодиазепины | Шоколад |
| Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил) | Мята |
| Опиоиды | Никотин |
Достаточная протяженность сфинктерной зоны и внутрибрюшного отрезка НПС также служит важным антирефлюксным фактором. Общая протяженность сфинктерной зоны составляет от 2 до 5 см. При уменьшении этой величины и/или уменьшении длины внутрибрюшного отрезка сфинктера, подверженного влиянию положительного внутрибрюшного давления, возрастает вероятность развития патологического рефлюкса.
Расположение части сфинктерной зоны в брюшной полости, ниже диафрагмы, служит мудрым приспособительным механизмом, предотвращающим заброс желудочного содержимого в пищевод на высоте вдоха, в тот момент, когда этому способствует возрастающее внутрибрюшное давление. На высоте вдоха в нормальных условиях происходит «пережатие» нижнего отрезка пищевода между ножками диафрагмы. В случаях формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы конечный отрезок пищевода смещается выше диафрагмы. «Пережатие» верхнего отдела желудка ножками диафрагмы нарушает эвакуацию из пищевода кислого содержимого.
Преходящие расслабления НПС — это эпизоды спонтанного, не связанного с приемом пищи, снижения давления в сфинктере до уровня внутрижелудочного давления продолжительностью более 10 с. Причины развития преходящего расслабления НПС и возможности медикаментозной коррекции этого нарушения недостаточно изучены. Вероятным триггерным фактором может быть растяжение тела желудка после приема пищи. Представляется, что именно преходящие расслабления НПС служат причиной желудочно-пищеводного рефлюкса в норме и главным патогенетическим механизмом развития рефлюкса у больных ГЭРБ, имеющих нормальное давление в НПС.
Группа факторов, способствующих снижению пищеводного клиренса. Благодаря перистальтике пищевода и секреции бикарбонатов пищеводными железами поддерживается естественный клиренс («очищение») пищевода от кислого содержимого, и в норме показатель внутрипищеводного рН не превышает.
Естественные механизмы, благодаря которым осуществляется клиренс, следующие:
1. гравитация;
2. двигательная активность пищевода:
• первичная перистальтика (акт глотания и инициируемая глотанием большая перистальтическая волна);
• вторичная перистальтика, наблюдающаяся в отсутствие глотания, которая развивается в ответ на растяжение пищевода и/или смещение показателей внутрипросветного рН в сторону низких значений;
• саливация; содержащиеся в слюне бикарбонаты нейтрализуют кислое содержимое.
Нарушения со стороны этих звеньев способствуют снижению «очищения» пищевода от попавшего в него кислого или щелочного содержимого.