Все осложнения ЯБ можно разделить на 2 группы
1. осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация);
2. осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стеноз привратника и 12-перстной кишки, малигнизация, перивисцериты, вовлечение в процесс других органов — реактивный панкреатит и др.).
Кровотечение — это наиболее частое осложнение ЯБ (15–20 % больных ЯБ), с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Чаще кровоточат язвы задней стенки желудка, симптоматические, постбульбарные. Обычно диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения.
Кровотечение проявляется:
1. Кровавой рвотой (гематомезис). При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи». Контакт крови с HCL меняет цвет до кофейного в связи с образованием солянокислого гематина.
2. Дегтеобразным стулом (мелена). Стул кашицеобразный, липкий с угольным блеском, как деготь. Мелена возникает при потере больше 200 мл крови. А псевдомеленовый стул (после приема препаратов железа, висмута, черники и т. д.) имеет нормальную консистенцию и форму.
3. Симптомами острой кровопотери, которые зависят от скорости и объема кровотечения. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением АД.
Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией Грегерсена. Кровотечения, не превышающие 500 мл, обычно не вызывают ярких симптомов. А при массивных кровотечениях, когда теряется больше 1500 мл крови (или 25 % ОЦК), развивается коллапс, а при продолжении кровотечения — гиповолемический шок.
Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ. Это осложнение встречается у 5–20 % больных, чаще у мужчин (в 1020 раз). У 25 % больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, в двенадцатиперстной кишке. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние). Наиболее характерными симптомами перфорации являются: резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита. Через 6–8 часов от начала развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явление динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофильный). В первые часы возможен стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм, присоединяется задержка стула и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз становится несомненным, если обнаруживается газ в брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве по типу полулуний.
У стариков перфорация протекает без выраженного болевого синдрома.
Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Пенетрируют чаще язвы задней стенки. Так, язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку. Язва желудка — в малый сальник и тело поджелудочной железы. Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат. Боль при пенетрации утрачивает суточный режим и связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления — субфебрильная t°, лейкоцитоз, повышается СОЭ.
В 6–15 % случаев ЯБ осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз при локализации язв в привратнике, луковице и реже при постбульбарных язвах. Различают органический стеноз, обусловленный постъязвленными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических явлений.
Органический стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При функциональном сужении клиническая картина стеноза исчезает по мере заживления язвы и уменьшениям отека.
Клиническая картина органического стеноза зависит от степени его выраженности.
В компенсированную стадию общее состояние больного не нарушается, хотя наблюдаются чувство тяжести после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.
В субкомпенсированную стадию преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания после приема небольшого количества пищи, отрыжка тухлым (с запахом сероводорода), обильная рвота, приносящая облегчение. В рвотных масса пища, съеденная накануне.
В декомпенсированную стадию возникает учащение рвоты, обезвоживание больного, кожа становится сухой, дряблой, резкое похудание, поздний «шум плеска», общее состояние становится тяжелым, антиперистальтика при осмотре эпигастральной области.
Мнения о частоте малигнизации язв резко расходятся. Одни считают, что малигнизация типична для язв желудка, чаще при их локализации на большой кривизне, задней стенке и высоко расположенных, а язвы 12-перстной кишки практически не перерождаются. Малигнизация язвы желудка происходит в 210 % случаев. Однако в настоящее время более распространена точка зрения, что речь идет о первично-язвенной форме рака желудка. Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей, которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления анемического синдрома — это основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы. Но абсолютных дифференциально-диагностических признаков злокачественного и доброкачественного изъязвления нет. И поэтому каждую язву желудка надо рассматривать как потенциально злокачественную, и даже при контрольных фиброгастроскопиях проводить прицельную биопсию (не менее 5–6 биоптатов с краев язв) с последующим гистологическим исследованием.
Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). В фазу обострения, как правило, имеется реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (синдром локального мышечного напряжения) и симптом Менделя, исчезающие в фазу ремиссии. Возникают и спаечные, периульцерозные процессы, которые изменяют клинику ЯБ. Чаще образуются спайки между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью. При перивисцеритах боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ. Отмечается гиперфибриногенемия, появляются в крови С-реактивный белок и другие показатели воспаления.
Диагностика
Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ.
Клинический анализ крови при неосложненной ЯБ остается нормальным.
Диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики ЯБ, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Почти у половины больных с дуоденальной язвой отмечаются нормальные показатели секреции соляной кислоты. В случаях, когда отношение базального кислотного выброса (basal acid output, BAO) к максимальному кислотному выбросу (maximal acid output, МАО) — ВАО/ МАО › 0,6, необходимо определение уровня гастрина крови для исключения синдрома Золлингера-Элисона (гастриномы). Однако ВАО может быть повышен и при дуоденальной язве. У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных требует проведения дополнительных методов обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка (ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25 % случаев).