Распространенным методом диагностики ЯБ является R-логическое исследование. Однако в 15–30 % случаев язва R-логически не выявляется. Прямым R-логическим признаком ЯБ является «ниша». К косвенным признакам ЯБ относятся:
1. «депо» контрастного вещества;
2. воспалительный вал;
3. конвергенция складок, «пальцевое» втяжение;
4. проявления гиперсекреции;
5. локальная болезненность при пальпации во время исследования;
6. спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики;
7. задержка сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема;
8. признаки стеноза пилородуоденального отдела.
Самым надежным в диагностике ЯБ является эндоскопический метод (ФГДС). Точность эндоскопической диагностики язвы (95 %) значительно выше рентгенологической (60–75 %). При отсутствии противопоказаний эндоскопический метод исследования предпочтительнее рентгенологического.
Эндоскопический метод (ФГДС), который позволяет:
1. подтвердить диагноз заболевания и
2. уточнить характер изъязвления с помощью биопсии,
3. проследить за темпами заживления язвы,
4. выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
Однако и при эндоскопическом исследовании, проведенном в фазу заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не обнаружить. И окончательное суждение о ЯБ можно в таких случаях вынести только при динамическом наблюдении.
Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей функции желудка (рН метрия).
Диагностика Helicobacter pylori. Диагностика инфекции Нр должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее метаболизма в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:
1. Бактериологический — посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.
2. Морфологический:
• гистологический — окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, Вартину-Старри, Генте, толуидиновым синим;
• цитологический — окраска бактерии в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе, Граму.
3. Уреазный — определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.
4. Дыхательный — определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 14С или 13С; они выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерии Hp.
5. Иммуноферментный метод определения антител к Нр.
6. Определение Нр с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале.
Гистологический метод является "золотым" стандартом диагностики Нр. Оценка проводится по следующим критериям:
0 - бактерии в препарате отсутствуют;
1 - слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения);
2 - умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения);
3 - выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения).
Бактериоскопия мазка-отпечатка является высокочувствительным методом диагностики Нр, который значительно сокращает время исследования (до 15–20 мин. вместо 5–7 дней при гистологическом исследовании). К недостатку метода можно отнести невозможность определять степень обсеменения.
Наиболее перспективным для определения жизнедеятельности Нр считается дыхательный тест, поскольку он неинвазивный и позволяет выявлять активно функционирующие бактерии, что особенно важно для оценки эффективности проведенной эрадикации. Однако метод требует специального оборудования, что в настоящее время ограничивает его широкое применение. Поэтому для определения жизнедеятельности Нр чаще используется уреазный тест.
Для практических целей наиболее удобен метод бактериоскопии для быстрой диагностики Нр-инфекции и уреазный тест для оценки эффективности проведенной эрадикации.
Рекомендации «Консенсуса Маастрихт-3», касающиеся современных подходов к диагностике инфекции Нр:
1. Если больному не проводится ФГДС, то для диагностики целесообразно применять уреазный дыхательный тест, определение антигена Нр в кале или серологический тест.
2. Если больному проводится гастродуоденоскопия, то в этих целях может применяться быстрый уреазный тест. Для оценки степени эрадикации Нр необходимо исследование 2-х биоптатов из тела желудка и 1-го биоптата из антрального отдела
3. Для контроля эффективности эрадикации лучше всего применять дыхательный тест, в случае невозможности рекомендуется исследование антигена Нр в кале.
4. Текущая антисекреторная терапия снижает частоту обнаружения антигена Нр в кале и частоту положительных результатов дыхательного теста.
5. Определение тех или иных штаммов Нр (например, CagA) не играет никакой роли в решении вопроса о необходимости лечения больных.
6. Под эрадикацией подразумевают полное уничтожение Нр (как вегетативной, так и кокковой форм в желудке и двенадцатиперстной кишке).
Диагностика эрадикации должна осуществляться не ранее 4 недель после окончания курса антихеликобактерной терапии при дуоденальной язве, и 6 недель при желудочной язве; диагностика эрадикации осуществляется, как минимум, двумя диагностическими методами.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:
1. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Стрессовые - после обширных операций, тяжелых ранений и множественных травм, при распространенных ожогах (язвы Карлинга), кровоизлияниях в головной мозг (язвы Кушинга), шоке и других острых состояниях.
• Эндокринные - синдром Золлингера-Элисона, гиперпаратиреоз, болезнь Иценко — Кушинга.
• Лекарственные - препараты с вероятным ульцерогенным действием, включая НПВП-гастропатии: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, глюкокортикоиды, атофан, кофеин, резерпин.
• Язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов:
© панкреатогенные;
© гепатогенные;
© при хронических заболеваниях легких с дыхательной недостаточностью и болезнях сердца с недостаточностью кровообращения.
• Язвы при хроническом абдоминальном ишемическом синдроме.
• Симптоматические гастродуоденальные язвы часто бывают множественными, без выраженного болевого синдрома, сезонности и периодичности обострений. Иногда первым клиническим проявлением язв становится кровотечение или другое осложнение.
2. Язвенные формы рака желудка (первично-язвенная форма, блюдцеобразный рак, рак из хронической язвы, инфильтративно-язвенная форма).
3. Хронический гастрит типа В, первичный дуоденит (варианты «предъязвенного состояния»).
4. Вторичные дуодениты при заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы.
5. Болезнь Крона с поражением гастродуоденальной зоны.
6. Пролабирование слизистой желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.
7. Функциональная желудочная диспепсия («раздраженный желудок»).
Лечение
Лечение больных язвенной болезнью может быть консервативным и хирургическим. Подавляющее большинство больных лечится консервативно.