В консервативном лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют 3 основных этапа:
1. Лечение в фазе обострения заболевания. Целью этого этапа является купирование клинических проявлений, улучшение или нормализация качества жизни, заживление язвы.
2. Период реабилитации, который начинается уже во время лечения в активной фазе заболевания и продолжается до полного устраненияструктурно-функциональныхнарушений гастродуоденальной зоны.
3. Профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов и обострений в периоде стойкой ремиссии и диспансерное наблюдение.
Показания к госпитализации больных ЯБ:
1. осложненное и часто рецидивирующее заболевание;
2. наличие выраженного болевого синдрома, особенно если он продолжается более 6–7 дней при амбулаторном лечении;
3. отсутствие возможности получить специализированную гастроэнтерологическую помощь амбулаторно;
4. язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, развившаяся у значительно ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;
5. невозможность организовать лечение больного (нередко в связи с определенными социальными условиями) и контроль заживления язвы в амбулаторно-поликлинических условиях;
6. наличие множественных язв (3 и более) в гастродуоденальной зоне;
7. отсутствие полной или частичной репарации язвы при лечении в амбулаторных условиях;
8. большие размеры язвы желудка (более 1,5 см) или двенадцатиперстной кишки (более 1,0 см);
9. необходимость выбора консервативной тактики ведения больного, проходившего лечение в хирургическом стационаре по поводу язвенного кровотечения.
Продолжительность стационарного лечения зависит от объема исследований и интенсивности лечения и составляет при язве желудка 20–30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки -10 дней. Терапия неосложненной язвенной болезни в основном должна проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Диета, как фактор лечения ЯБ, применяется давно. Основная идея диетотерапии состоит в том, что специфические изменения в питании могут ускорить заживление язвы путем подавления секреции желудочного сока, торможения моторики предохранения слизистой. В питании больных язвенной болезнью необходимо предусмотреть оптимальное количество белка (120–125 г) в целях удовлетворения потребностей организма в пластическом материале и усиления процессов регенерации. Кроме того, полноценный белок, поступающий в достаточном количестве с пищей, снижает возбудимость железистых клеток, уменьшает продукцию соляной кислоты и пепсина, оказывает нейтрализующее действие на кислое содержимое (связывает соляную кислоту), что создает покой для желудка и приводит к исчезновению боли.
Не рекомендуется употреблять острые блюда, маринованные и копченые продукты.
Принимать пищу рекомендуется 5–6 раз в день. В период ремиссии больших ограничений в диете нет, однако рекомендуется сохранять частый прием пищи.
В последние годы подвергается сомнению необходимость специального питания при ЯБ, так как не доказано влияние диетотерапии на сроки заживления язвы, кроме того, современные фармакотерапевтические средства позволяют в достаточной мере блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.
Основными целями фармакотерапии ЯБ являются:
1. эрадикация Нр;
2. купирование боли и устранение диспепсических проявлений;
3. достижение рубцевания язвы;
4. предупреждение рецидивов и обострений заболевания.
Этиологическое лечение ЯБ включает в себя:
1. подавление Нр — инфекции
2. устранение нарушений хр. дуоденальной проходимости;
3. прекращение курения и злоупотребление алкоголем;
4. устранение факторов, повреждающих слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки (лекарственные препараты, профессиональные вредности.
Лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, можно подразделить на следующие группы:
1. Средства для эрадикации хеликобактерной инфекции.
2. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин).
3. Гастроцитопротекторы (повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и защищающие ее).
4. Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Репаранты.
6. Средства центрального действия, воздействующие на центральную нейрогуморальную регуляцию функций гастродуоденальной зоны.
Эрадикация Нр. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Нр, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе 3-й конференции «Консенсус Маастрихт-3», которая проходила во Флоренции 1718 марта 2005 г. Положения этого документа являются основным руководством по проблеме Нр в странах Европейского Союза.
Согласно «Консенсусу Маастрихт-3», обязательными показаниями для проведения эрадикационной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (независимо от стадии ее течения), включая осложненные формы; МЛЬТома; атрофический гастрит. Сюда же вошли больные, перенесшие резекцию желудка по поводу рака; лица, являющиеся для больных раком желудка родственниками первой степени родства; пациенты, изъявившие желание провести эрадикацию (после подробной консультации со своим лечащим врачом).
Итоговый документ Маастрихтской конференции предлагает планировать лечение инфекции Нр, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, включающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения Нр — второй линии.
Терапия первой линии: ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Тройная терапия назначается на 14 дней. При определении оптимальной продолжительности курса эрадикационной терапии в «Консенсусе Маастрихт З» делается вывод о том, что эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9–12 % выше, чем 7-дневного. Применение 7-дневного (более дешевого) допускается в странах с низким уровнем здравоохранения, если в данном регионе он дает хорошие результаты. Сочетание кларитромицина с амоксициллином является основной схемой эрадикации. «Консенсус Маастрихт-3» указывает, что эта схема не должна назначаться, если устойчивость НР к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15–20 %.
В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии — квадротерапия: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат (Де-нол) 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается на 14 дней.
В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется индивидуально в каждом конкретном случае.
В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линий «Консенсус Маастрихт-3» предлагает практическому врачу несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии.
Первый вариант: Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов Нр, возможно назначение его высоких доз: амоксициллин (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами блокаторов протонного насоса.
Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (100–200 мг 2 раза в сутки).
Альтернативой служит применение комбинации блокаторов протонного насоса с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки).
Оптимальным путем преодоления резистентности остается все же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Нр.