Итальянские исследователи показали высокую эффективность так называемого «последовательного» (sequential) курса эрадикации: в течение первых 5 дней ИПП (2 раза в сутки) в сочетании с амоксициллином (1,0 г 2 раза в сутки), с подключением к этой комбинации в течение последующих 5 дней еще и кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки).
Анализ схем эрадикации показал, что среди различных ИПП, включаемых в схемы эрадикации, предпочтение отдается рабепразолу и эзомепразолу.
«Консенсус Маастрихт-3» установил, что схемы с препаратами висмута (Де-нол) всегда обеспечивают более высокий процент эрадикации по сравнению со схемами, включающими те же антибиотики, но без висмута. Данный препарат рекомендуется использовать при любых схемах эрадикационной терапии с целью повышения их эффективности за счет преодоления резистентности в сутки Нр к антибиотикам, включая тройную схему первой лини.
Правила антихеликобактерной терапии:
1. если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует;
2. если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения;
3. если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Нр ко всему спектру используемых антибиотиков;
4. появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует расценивать как рецидив инфекции.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии.
Антисекреторные средства. Антисекреторными средствами называются препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты, пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие и адсорбирующие соляную кислоту и пепсин. К антисекреторным средствам относятся М-холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, антагонисты гастриновых рецепторов, антациды и адсорбенты.
Подавление избыточной секреции желудка достигается с помощью селективных м-холиноблокаторов — пирензепин (гастроцепин) в суточной дозе 75–100 мг (по 25–50 мг утром за 30 мин. до завтрака и 50 мг перед сном).
Для снижения секреции используют также блокаторы Н2-рецепторы (фамотидин, ранитидин). Эти препараты, блокируя Н2-рецепторы, находящиеся в обкладочных клетках желудка, тормозят базальную и стимулированную гистамином и пентагастрином секрецию соляной кислоты. Применяют чаще Н2-блаторы третьего поколения — фамоцидин по 20 мг 2 раза в день.
Используют также блокаторы «протонового насоса» — ИПП - омепразол, применяют 2 раза в день по 20 мг. С данной целью используют и новые препараты этой группы (рабепразол, ланзопразол, пантопразол и эзомепразол).
При лечении антисекреторными препаратами (блокаторами Н2-рецепторов и в меньшей степени омепразолом и гастроцепином) в слизистой оболочке желудка развивается гиперплазия гастрин- и гистаминобразующих клеток. В связи с этим необходимы постепенная отмена этих препаратов после рубцевания язвы и обязательное сочетание их приема с нерастворимыми антацидами (алмагель, фосфалюгель, гелюсил лак), которые принимают только в промежутке между приемом пищи (через 1,5–2 ч после еды и на ночь) до наступления полной ремиссии.
Следует отметить, что в настоящее время базисными антисекреторными препаратами, применяемыми для репарации язвенного дефекта, являются ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, особенно важная роль принадлежит ингибиторам протонной помпы. Антациды поддерживают уровень внутрижелудочного рН выше 3,0 в течение 4–6 часов, блокаторы Н2-рецепторов — 10–12 часов, а ингибиторы протонной помпы в течение 18 часов (поэтому они наиболее эффективны при лечении язвенной болезни).
В настоящее время ингибиторы протонной помпы являются самыми эффективными антисекреторными препаратами.
Антагонисты гастриновых рецепторов. Эта группа противоязвенных средств блокирует гастриновые рецепторы, уменьшает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка. Проглумид — дериват глютаминовой кислоты. Однако при клинических испытаниях гастриновых рецепторов оказались малоэффективными.
Антациды и адсорбенты. Антациды и адсорбенты нейтрализуют соляную кислоту в желудке, не влияя на ее продукцию, тормозят обратную диффузию водородных ионов, способствуют адсорбции пепсина. Антациды делятся на три группы:
1. всасывающиеся (легко растворимые, короткого, но быстрого действия);
2. невсасывающиеся (нерастворимые, длительно действующие);
3. адсорбирующие.
Всасывающиеся антациды растворяются в желудочном соке (а натрия гидрокарбонат — и в воде), обладают большой кислотосвязывающей способностью, действуют быстро, но кратковременно (от 5–10 до 30 мин.). Всасывающиеся антациды применяются для купирования боли, изжоги и эти препараты не применяются длительно.
Невсасывающиеся антациды обладают медленными нейтрализующими свойствами, адсорбируют соляную кислоту и образуют с ней буферные соединения. Препараты этой группы не всасываются и не изменяют кислотно-щелочного равновесия. Особенно целесообразно применение комбинированных препаратов, содержащих гидроксид магния и гидроксид алюминия, так как в этом случае антацидный эффект наступает быстро (через несколько минут) и сохраняется достаточно долго (до 2–3 часов). К данной группе относятся — алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, магнагель, гавискон. Их назначают через 1–11/5 часа после еды и перед сном.
К адсорбирующим антацидам относятся висмута нитрат основной, висмута субсалицилат и смекта. Название этой подгруппы (адсорбирующие антациды) в определенной мере условное, так как действие висмута выходит за пределы только адсорбирующего эффекта, кроме того, невсасывающиеся антациды также обладают в определенной степени адсорбирующими свойствами.
Антациды обладают значительно меньшей антисекреторной активностью, чем препараты I ряда — ингибиторы протонной помпы и препараты II ряда — блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Однако в связи с тем, что антациды могут оказать быстрый болеутоляющий эффект, быстро устранить изжогу, они широко назначаются как вспомогательные лекарственные средства для купирования боли и изжоги обычно на непродолжительный период.
Антациды могут быть назначены в двух случаях:
1. при отмене блокаторов секреции с целью предотвращения феномена «рикошета»;
2. в виде комбинированной терапии с базисными антисекреторными средствами, особенно при длительно незаживающей язве.
Гастроцитопротекторы обладают способностью повышать резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока и даже стимулирующим заживление язвы действием. К этим препаратам относятся мизопростол, коллоидные препараты висмута — де-нол, сукралфат, мелатонин (мелаксен). Гастроцитопротекторы (прежде всего, де-нол и сукралфат) чаще применяются для лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, при этом у некоторых больных монотерапия де-нолом или сукралфатом может вызвать заживление язвы. Кроме того, лечение этими препаратами может быть эффективным в купировании обострения язвы как после проведенной эрадикационной антихеликобактерной терапии, так и при обострении язвы, не ассоциированной с хеликобактерной инфекцией. Принято считать, что эффективность де-нола и сукралфата при язвенной болезни сопоставима с эффективностью Н2-гистаминоблокаторов. Де-нол включен также в схему квадротерапии для эрадикации хеликобактерной инфекции, так как обладает антибактериальным бактерицидным действием в отношении Hp, проявляющимся местно, в гастродуоденальной зоне.
Средства, нормализующие моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. Для нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки применяют в комплексном лечении прокинетики (метоклопрамид, домперидон) и спазмолитики (дротаверин, папаверин).