Репаранты — группа лекарственных препаратов, способных улучшить регенераторные процессы в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и ускорить, таким образом, заживление язвы. К ним относят солкосерил, масло облепихи, гастрофарм, анаболические стероиды. В настоящее время в связи с наличием высокоэффективных антисскреторных (прежде всего, ингибиторов протонной помпы) и антихеликобактерных препаратов значение репарантов резко снизилось, они отошли на задний план и почти не применяются.
Средства центрального действия. Седативные средства и транквилизаторы (диазепам, элениум, седуксен, реланиум в малых дозах, настой валерианы, пустырника) могут включаться в комплексную терапию язвенной болезни с учетом роли кортиковисцеральных нарушений в генезе этого заболевания, а также с учетом того обстоятельства, что у многих больных обострение болезни наступает после воздействия психоэмоционального стресса. Однако существенной роли в заживлении язвы эти препараты не играют.
Даларгин — опиоидный гексапептид, обладает обезболивающим эффектом, ингибирует продукцию соляной кислоты, оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка, В последние годы доказано, что препарат увеличивает количество клеток, продуцирующих соматостатин, который ингибирует продукцию соляной кислоты.
При лечении целесообразно ставить вопрос о дифференцированном назначении лекарственных препаратов различных групп больным язвенной болезнью. Это объясняется особенностями клинического течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наличием или отсутствием связи язвы с хеликобактерной инфекцией, локализацией язвенного дефекта, наличием или отсутствием осложнений, нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, частотой рецидивов.
Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Нр. Терапия выбора ЯБ — это эрадикация инфекции Нр, которая позволяет добиться успешного заживления язвы, предотвратить рецидивы заболевания, избежать развития осложнений. «Консенсус Маастрихт-3» подчеркивает, что при неосложненной ЯБ нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии.
Проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии обеспечивает развитие стойкой ремиссии (у 90–95 % пациентов), а если лечение начато в ранней стадии заболевания, то наступает выздоровление и надобность в поддерживающей терапии отпадает. Однако приблизительно у 5–10 % больных после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции заболевание продолжает рецидивировать, и больные нуждаются в профилактической антисекреторной терапии.
Нр и НПВП-гастропатия. Оценка имеющихся данных позволяет сделать вывод, что риск развития эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП у Нр-положительных больных выше, чем у Нр-отрицательных. Эрадикация снижает риск развития язв и эрозии у больных, получающих НПВП, в связи, с чем перед началом приема указанных препаратов необходимо исследование инфицированности Нр и в случае ее подтверждения — проведение эрадикационной терапии. Однако только эрадикации недостаточно для предупреждения развития НПВП-гастропатии, поэтому больным с высоким риском ее возникновения показано назначение блокаторов протонного насоса.
Фармакотерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с Нр. ЯБ, не ассоциированная с Нр, встречается редко. При такой форме заболевания эрадикационная антихеликобактерная терапия не проводится, а основой медикаментозной терапии является антисекреторная терапия, при этом наиболее часто используются ингибиторы протонной помпы. Лечение антисекреторными препаратами проводится в течение 4-х недель. Затем выполняется ФГДС и если рубцевание язвы не достигнуто, курс лечения следует продолжить, при этом возможно включение в курс терапии репарантов. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического исследования, которое рекомендуется проводить с интервалами в 2 недели (т. е. через 4, 6, 8 недель). При частых и длительных рецидивах ЯБ терапия антисекреторными и гастропротективными препаратами может назначаться на длительный срок (в течение нескольких месяцев). Целесообразно рассмотреть вопрос о возможности комбинированного применения лекарственных препаратов. Рекомендуется сочетание ингибиторов протонной помпы и антацидов (при этом уменьшается вероятность разрушения кислотонеустойчивых ингибиторов протонной помпы в желудке).
Рецидивы ЯБ, не ассоциированной с Нр, довольно часто возникают после проведенного курсового лечения.
Противорецидивная медикаментозная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является вторичной профилактикой ЯБ и проводится у больных, находящихся на диспансерном наблюдении с отсутствием полной клинико-эндоскопической ремиссии и может выполняться в двух режимах: непрерывная терапия и терапия «по требованию».
Для профилактики обострений используются 2 вида терапии:
1. Длительная, месяцами и даже годами поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе.
Показания к длительной поддерживающей терапии:
• тяжелое течение ЯБ;
• неэффективность проведенной эрадикационной антихеликобактерной терапии;
• наличие в анамнезе осложнений ЯБ;
• больные со среднетяжелым течением заболевания, если характер их работы (геологи и вахтовики и др.) связан с длительными разъездами, командировками в далекие регионы, где может не быть условий для оказания экстренной хирургической помощи (при перфорации язвы, тяжелом желудочном кровотечении);
• наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного приема НПВП;
• сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
• больные в возрасте старше 60 лет, особенно с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию;
• наличие сопутствующих заболеваний — цирроза печени, ХОБЛ, ХПН.
2. Терапия «по требованию» («on demand») предусматривает купирование симптомов обострения и не является такой продолжительной, как непрерывная противорецидивная терапия. При появлении характерных для обострения ЯБ синдромов больной сразу же самостоятельно возобновляет прием одного из антисекреторных препаратов («поддерживающее самолечение», «yourself treatment»), в течение первых 3–4 дней в полной суточной дозе, затем, если субъективные симптомы купируются, больной самостоятельно переходит на поддерживающую терапию и через 2–3 недели прекращает лечение. При неэффективности — больной должен обратиться к врачу.
Показания к терапии «по требованию»:
• впервые выявленая ЯБ 12-перстной кишки;
• неосложненное течение ЯБ 12-перстной кишки с коротким анамнезом (не › 4 лет);
• частота рецидивов не › 2 в год;
• наличие при последнем обострении типичных болей и язвенного дефекта без грубых деформаций с быстрым наступлением ремиссии под влиянием курсового лечения;
• согласие больного выполнять рекомендации врача;
• отсутствие активного гастродуоденита и Нр.
Лечение «по требованию» может предписываться до 2–3 лет. Эндоскопический контроль рекомендуется проводить только при затяжном обострении, особенно если оно возникло в первые три месяца после окончания курсового противоязвенного лечения.
При хронических, долго не заживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, прибегают к местному интрагастральному лечению. Для этого ранее использовали прицельное обкалывание периульцерозной зоны раствором новокаина, солкосерилом, орошение маслом облепихи, раствором серебра нитрата, хлористым этилом. Последнее время используют нанесение пленкообразующих средств (гастрозоль, лифузоль), низкоэнергетическое лазерное излучение. При использовании местной терапии импульсно-периодическим желто-зеленым излучением лазера, как вариантом интрагастральной лазерной терапии, наблюдается заживление язвы желудка через 1–8 сеансов, язвы двенадцатиперстной кишки — через 1–4 сеанса.