Инструментальные исследования
Рентгенологические методы. Пероральная холецистография и внутривенная холеграфия также позволяют исключить наличие органических изменений и подтвердить функциональный характер заболевания желчного пузыря. При гипертонической дискинезии с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря после введения стимулятора, при гипотонической дискинезии желчный пузырь больших размеров в ряде случаев опущен, сокращается вяло. Радиохолецистография выявляет изменение латентного периода, продолжительности наполнения и опорожнения желчного пузыря. По данным сканирования пузыря отмечается изменение его положения, размеров и формы.
Для изучения функционального состояния желчевыделительной системы применяется также метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами, и экскреции в составе желчи меченных 99mTc радиофармпрепаратов (РФП). Ценность исследования заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за процессами перераспределения РФП в гепатобилиарной системе в физиологических условиях. Метод позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно оценить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения желчеоттока, связанные как с механическим препятствием в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — один из основных методов диагностики нарушений моторики желчевыводящей системы. Для уточнения характера дисфункциональных расстройств желчного пузыря с помощью УЗИ исследуют его объем натощак и после желчегонного завтрака. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря считается нормальной, если его объем к 30–40 мин. уменьшается до 1/3–1/2 от первоначального. В качестве желчегонного завтрака применяют 20 г сорбита со 100 мл воды или в/в введение холецистокинина в дозе 20 мг на 1 кг массы тела. Для оценки функционального состояния протоковой системы и сфинктерного аппарата УЗИ оказывается малоинформативным из-за малого диаметра общего желчного протока (составляет ‹ 0,6 см), а также общий желчный проток не всегда визуализируется из-за метеоризма, выраженной подкожной клетчатки.
Для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией сфинктера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Косвенными признаками повышения тонуса сфинктера Одди является диаметр холедоха более 10 мм, задержка контраста в общем желчном протоке более 45 мин. О дисфункции панкреатического протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации контраста из его просвета. Однако в ряде случаев ЭРПХГ технически невыполнима, кроме того, она связана с лучевой нагрузкой и побочными эффектами.
Возможность проведения прямой манометрии сфинктера Одди позволяет судить о наличии билиарной гипертензии, ее степени и решать вопрос о целесообразности сфинктеротомии.
Диагностические критерии моторной дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди (Рим II, 1999):
1. повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье, продолжающиеся 30 минут и более;
2. симптомы наблюдались в одном или более случаев в течение предыдущих 3 месяцев;
3. боль умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, или выраженная, когда требуется консультация врача;
4. нет доказательств структурных нарушений, объясняющих данные симптомы;
5. нарушение моторной функции желчного пузыря и сфинктера Одди.
Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков: тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, возникновение боли после приема пищи или в ночное время.
Диагностический алгоритм при подозрении на моторную дисфункцию билиарного тракта (Рим II, 1999):
1. При клинических симптомах билиарной патологии необходимо провести УЗИ билиарного тракта, выполнить печеночные пробы, измерить уровень панкреатических ферментов. Если результаты проведенных исследований в норме, то выполняется ФГДС для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта.
2. При отсутствии отклонений, выявляемых при помощи вышеперечисленных методов, выполняется холесцинтиграфия на фоне введения холецистокинина для оценки опорожнения желчного пузыря. Опорожнение менее 40 % указывает на дисфункцию желчного пузыря.
3. Если опорожнение желчного пузыря нормальное, может быть выполнено микроскопическое исследование желчи для выявления микрокристаллов холестерина и билирубината. Для обнаружения микролитиаза могут применяться магнитно-резонансная холангиография или эндоскопическая ультрасонография.
4. Если опорожнение желчного пузыря нормальное (фракция выброса более 40 %), проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. При отсутствии камней или другой патологии холедоха необходимо решить вопрос о клинических показаниях к манометрии сфинктера Одди.
5. У пациентов, перенесших холецистэктомию, обследование начинается с лабораторных анализов функциональных проб печени и ферментов поджелудочной железы, а также исключения возможных структурных изменений: трансабдоминальная ультрасонография, анализ желчи на микрокристаллы, магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическая ультрасонография (по возможности) и ЭРХПГ. Холедохосцинтиграфия — полезный скрининговый тест перед манометрией сфинктера Одди. Если эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография демонстрирует отсутствие структурных нарушений, проводится манометрия сфинктера Одди.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, холелитиазом, опухолями желчевыделительной системы.
Следует также проводить дифференциальную диагностику с гастродуоденитом, хроническим панкреатитом, стенокардией, инфарктом миокарда.
Лечение
Лечение проводится амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженной сопутствующей патологии. Основная цель лечения пациентов с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта заключается в восстановлении тонуса и нормального функционирования сфинктерной системы, нормализации тока желчи по билиарным и панкреатическим протокам, восстановлении синтеза желчи и тем самым градиента давления в протоковой системе.
Используется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.
При гипертонической дискинезии должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря — животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.
При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2–3 раза в день за полчаса до еды в течение 2–3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют также блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженный эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.