2. Ультрасонография (УЗИ)
3. ЭГДС Уточняющие
4. УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди
5. ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди
6. Гепатобилисцинтиграфия с 99mTc
7. Медикоментозные тесты (с холецистокинином или морфином)
Дисфункции билиарного тракта сопровождаются:
1. Нарушением процессов переваривания и всасывания
2. Развитием избыточного бактериального роста в кишечнике
3. Нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта
E.1. Функциональное расстройство желчного пузыря
Дисфункция желчного пузыря — это нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по крайней мере, вначале аномалий состава желчи (Рим III, 2006).
Диагностические критерии должны включать все из следующих:
1. Критерии функциональных расстройств ЖП и СО
2. Имеется желчный пузырь
3. Фракция выброса ЖП ‹40%
4. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы
Желчный пузырь после стимулятора (холецистокинин, сорбит)
Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемой дисфункцией желчного пузыря
1. Наличие болей билиарного типа, которые должны быть оценены с помощью УЗИ билиарного тракта, печеночной биохимии и измерения панкреатических ферментов. И при нормальных результатах — гастроинтестинальная эндоскопия.
2. Если выявлены отклонения — соответствующее обследование и лечение.
3. Если не выявлены отклонения — назначение динамической холесцинтиграфии с назначением аналогов холецистокинина (ХЦК).
4. Если опорожнение ЖП нарушено (ФВ‹40 %) и не выявлено других состояний, ассоциированных с уменьшением опорожнения ЖП, диагноз дисфункции является вероятным; холецистэктомия является наиболее подходящим лечением.
Лечение дисфункции желчного пузыря
1. Холецистэктомия (независимо от ФВ)
E.2. Функциональное билиарное расстройство СО
Дисфункция сфинктера Одди — это нарушение моторики сфинктера Одди, ассоциирующееся с болью, повышением печеночных и панкреатических ферментов, дилатацией холедоха или эпизодами панкреатита.
Диагностические критерии должны включать оба из следующих:
1. Критерии для функциональных расстройств ЖП и СО.
2. Нормальный уровень амилазы/липазы.
Подтверждающие критерии:
1. Подъем трансаминаз сыворотки, ЩФ или конъюгированного билирубина, по времени связанных, по крайней мере, с 2 эпизодами болей.
Функциональное билиарное расстройство СО подразделяют на:
• I тип — билиарный тип боли, повышение АСТ, АЛТ, билирубина или ЩФ ‹ 2 раз.
• II тип — билиарный тип боли и повышение одного лабораторного показателя (АСТ, АЛТ, билирубина, ЩФ).
• III тип — билиарный тип боли.
Диагностический алгоритм для пациентов с подозреваемым дисфункциональным билиарным расстройством СО (у пациентов после холецистэктомии):
1. Печеночная биохимия и измерения панкреатических ферментов, сопровождаемые УЗИ.
2. МРХПГ (магнито-резонансная холангиопанкреатография).
3. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) при необходимости с манометрией СО.
Лечение функционального билиарного расстройства СО
1. I тип — эндоскопическая сфинктерэктомия.
2. II тип — нифедипин, спазмолитики.
3. II тип или III тип — при отсутствии ответа на консервативную терапию: эндоскопическая сфинктеротомия, сфинктеропластика
E.3. Функциональное панкреатическое расстройство СО
Диагностические критерии должны включать оба из следующих:
1. Критерии для функциональных расстройств ЖП и СО.
2. Повышенная амилаза/липаза.
Имеется рад сообщений об ассоциации между моторной дисфункцией СО и рецидивирующими эпизодами панкреатита.
Диагностический алгоритм для пациентов с подозреваемым функциональным панкреатическим расстройством СФО
1. Исключение традиционной этиологии панкреатита.
2. Печеночная биохимия и измерения панкреатических ферментов, сопровождаемые УЗИ (холедох ›8 мм, ›холедоха после стимулятора).
3. Эндосонометрия и/или
4. МРХПГ (магнито-резонансная холангиопанкреатография) и
5. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) с анализом желчи и при необходимости с манометрией СО (холедох ›12 мм, базальное давление СО›40 мм рт. ст.).
Лечение функционального панкреатического расстройства СО
1. Тотальное расширение (division) СО.
2. Стент.
3. Ботулинический токсин.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).
В МКБ-10 собственно ЖКБ относится к Классу XI, к рубрике К. 80 — холелитиаз.
Рис. 1. Возможные места локализации желчных камней: 1 — желчный пузырь; 2 — общий печеночный проток; 3 — различные отделы общего желчного протока; 4 — ампула Фатерова сосочка.
Эпидемиология
ЖКБ — распространенная патология. В развитых странах встречается у 10–15 % населения. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. В 60–70 лет выявляется у 30–40 %.У детей болезнь возникает в 600–1000 раз реже, чем у взрослых (у -5%), хотя описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте у мужчин желчнокаменная болезнь встречается в 2–3 раза реже, чем у женщин. К другим факторам, увеличивающим вероятность появления желчных камней, относятся ожирение и наличие ЖКБ в семейном анамнезе. Существуют до сих пор необъяснимые различия частоты ЖКБ: в Ирландии заболевание в среднем имеется у 5 %, а в Швеции — у 38 % жителей. У 80–85 % больных, страдающих ЖКБ, определяют холестериновые камни. Они содержат более 60 % холестерина. У остальных 20–15 % больных выявляют пигментные камни. Они чаще развиваются на фоне гемолитической и серповидно-клеточной анемии, цирроза печени и желтухи.
Этиология
Застой желчи, рост концентрации солей желчи являются причиной камнеобразования.
Постоянные предрасполагающие факторы:
1. Пол.
2. Возраст.
3. Этнические особенности человека.
4. Генетические особенности человека.
Изменчивые предрасполагающие факторы:
1. Характер питания.
2. Заболевания подвздошной кишки (в том числе синдром короткой кишки, болезнь Крона).
3. Прием лекарственных средств (в том числе фибраты, эстрогены, соматостатин).
4. Ожирение.
5. Голодание.
6. Беременность.
7. Географические зоны проживания.