Чувствительность эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ) при обнаружении камней в протоках приближается к таковой ЭРХПГ и составляет более 90 %.
Около 15 % камней желчного пузыря можно выявить на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Пероральная холецистография используется нечасто, но может дать информацию о состоянии проходимости пузырного протока и о составе камней, что учитывается при определении показаний к медикаментозной литолитической терапии. Во время рентгенологического исследования (холецисто — и холангиография) при сохраненной функции желчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить плавающие камни. Кроме конкрементов, при рентгенологическом исследовании выявляют изменения размеров пузыря, его формы, снижение концентрационной способности и нарушение моторной функции.
Компьютерная томография (КТ) дает более обширную информацию, нежели обзорный снимок, но ее чувствительность в обнаружении желчных камней значительно ниже по сравнению с УЗИ. Однако КТ более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора больных для проведения литолитической терапии препаратами желчных кислот.
В последние годы все шире применяется магнитно-резонансная холангиография (МРХ), как метод исследования анатомии желчных протоков и выявления камней.
Диагностика «скрытого» литиаза, стадии физико-химических изменений желчи, при отрицательных результатах УЗИ основана на данных исследования пузырной желчи, полученной при дуоденальном зондировании (порция В). В этих случаях диагностическую информацию дает микроскопическое исследование образца желчи, собранного при эндоскопическом исследовании. Обнаружение кристаллов холестерина с высокой степенью достоверности свидетельствует в пользу присутствия камней. Наличие кристаллов (гранул) пигментов имеет меньшее диагностическое значение. При биохимическом исследовании желчи выявляют увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кислоты, холатохолестеринового коэффициента (при наличии воспаления его значение меньше 6 при норме 9–10). Более информативное исследование — определение индекса литогенности. ЭУЗИ представляет ценную информацию о наличии сладжа или камней в желчном пузыре.
При подозрении на деструктивные формы хронического калькулезного холецистита проводят лапароскопию.
Дифференциальный диагноз
Часто могут определяться лишь слабо выраженные абдоминальные симптомы или нерезкие боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В таких случаях не всегда удается найти взаимосвязь между наличием камней и этими нечеткими симптомами. Следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
1. язвенная болезнь;- дивертикул печеночного изгиба кишки;
2. гастроэзофагеальная- синдром раздраженной кишки (СРК); рефлюксная болезнь (ГЭРБ);
3. холедохолитиаз;
4. острый аппендицит в случае высокого расположения червеобразного отростка;
5. заболевания печени;
6. стенокардия;
7. панкреатит;
8. правосторонняя плевропневмония;
9. кишечная непроходимость;
10. нефролитиаз.
Лечение
Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Лечение складывается из диетотерапии (ее принципы одинаковы при всех стадиях заболевания), применения ЛС, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения зависит во многом от стадии заболевания.
При всех стадиях рекомендуют 4–6-разовое питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Диета «П». Исключают копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей: это нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность желчи. При желчной колике необходим голод на 2–3 дня.
Пероральная литолитическая терапия — единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Желчные кислоты снижают уровень холестерина в желчи путем торможения абсорбции холестерина в кишечнике, способствуют переходу холестерина из конкрементов в желчь. Соли желчных кислот — урсодеоксихолевая (УДХК) кислота и хенодеоксихолевая кислота — применяются перорально. УДХК служит препаратом выбора. Хенодеоксихолевая кислота применяется реже из-за побочных эффектов. Доза УДХК составляет 15 мг/кг в день, однократно на ночь. Побочные эффекты развиваются редко: транзиторная диарея встречается менее чем у 5 % больных. Динамическое наблюдение проводится каждые 3 месяца с помощью УЗИ. Препарат принимают до полного растворения конкрементов + 3 месяца после для профилактики рецидива камнеобразования. Длительность лечения может составлять 2 года. Растворение камней происходит в среднем в течение 18 мес. Риск рецидива составляет 50 %.
Этот метод лечения рекомендуется для лечения пациентов при наличии у них противопоказаний для хирургического вмешательства или в случаях их отказа от операции.
Эффективность этого метода лечения зависит от правильного отбора больных для литолитической терапии.
Показания к литолитической терапии:
1. Рентгенонегативные камни, особенно «плавающие»
2. Небольшие камни (диаметром до 15 мм, желательно менее 5 мм)
3. Функционирующий желчный пузырь
4. Слабо или умеренно выраженные симптомы
5. Готовность больного к длительному курсу лечения (до 2 лет и более)
Противопоказания к литолитической терапии:
1. Пигментные камни
2. Обызвествленные холестериновые камни
3. Камни диаметром › 1,5 см
4. Слишком большое количество камней (занимают › 50 % тени ЖП)
5. Не удается визуализировать ЖП
6. Острый или хронический холецистит
7. Острый или хронический гепатит
8. Цирроз печени
9.Частые колики
10.Беременность
11. Диарея
12. Неготовность больного следовать лечебным рекомендациям
При соблюдении всех критериев эффективность лечения составляет 55 %, по некоторым данным — 80–100 %. Профилактика рецидивов — повторные УЗИ каждые 6 месяцев. Выявление камней позволяет сразу возобновлять литолитическое лечение желчными кислотами.
В настоящее время считается, что при бессимптомных желчных камнях холецистэктомию проводить не следует (за некоторыми исключениями, например, при «фарфоровом» желчном пузыре) (табл.).
Лапароскопическая холецистэктомия служит операцией выбора при лечении симптоматических желчных камней. На решение вопроса о времени операции сильно влияет отношение пациента. В действительности, по инициативе многих пациентов хирургическое вмешательство откладывают на месяцы или даже годы.
В 5 % случаев вместо планируемой лапароскопической холецистэктомии, обычно из-за плотных спаек или других анатомических особенностей, по решению хирурга проводят открытую холецистэктомию. Иногда попытка лапароскопической холецистэктомии обречена на неудачу из-за обширных рубцов в области правого верхнего квадранта живота, оставшихся после предыдущих операций.
Перед принятием решения о плановой холецистэктомии следует исключить наличие камней в холедохе. Исключение холедохолитиаза. Около 5–10 % пациентов, которым проводят холецистэктомию, имеют камни в холедохе, часто без каких-либо симптомов.
В настоящее время нет единого мнения об обязательном исследовании общего желчного протока на наличие камней у всех пациентов перед плановой лапароскопической холецистэктомией. Ряд клиницистов считают такую диагностику необходимой, несмотря на высокую частоту отрицательных результатов. Другие предпочитают выжидательную тактику с последующим послеоперационным исследованием при необходимости.