Показания для проведения ЭРХПГ перед лапароскопической холецистэктомией:
1. желтуха
2. значительное повышение (более 3 раз) активности щелочной фосфатазы (ЩФ), аспарагиновой или аланиновой аминотрансфераз (ACT, АЛТ)
3. расширение холедоха по данным УЗИ
4. симптомы холангита
В качестве альтернативного подхода для выявления камней холедоха используется интраоперационная холангиография или холангиоскопия через пузырный проток.
При открытой холецистэктомии общий желчный проток доступен для прямой холангиографии, и предоперационная ЭРХПГ в этих случаях не применяется.
Ударно-волновая литотрипсия — дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции желчного пузыря. Эти волны вызывают дробление желчных камней на мелкие (4–8 мм) части.
Показания: экстракорпоральную литотрипсию проводят больным с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции желчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет со значительной долей вероятности исключить наличие пигментных камней).
Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций желчного пузыря, нарушение свертывания крови (ги-покоагуляция).
Наиболее эффективно комбинированное лечение: литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 нед. до литотрипсии назначают препараты УДХК, прием которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируется УЗИ.
Метод чрескожного удаления камней желчного пузыря под контролем рентгеноскопии используется редко.
Чрескожно-транспеченочный холелитолиз. Метод заключается в том, что под местной анестезией в желчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метил-трибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие желчные холестериновые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.
Помимо лекарственного растворения камней и экстракорпоральной литотрипсии, проводимых по соответствующим показаниям, лечение ЖКБ предусматривает купирование приступов билиарной колики. Лечение билиарной колики начинают с подкожного введения м-холиноблокаторов (атропин, платифиллин и др.). При длительном болевом приступе вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50 % раствора анальгина, наркотические анальгетики (кроме морфина). Хороший эффект может дать прием валидола, нитроглицерина, быстро снимающих спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.
| Клиническая ситуация | Основная характеристика | |
|---|---|---|
| при обследовании обнаружено | показания к хирургическому лечению | |
| Нет симптомов | Только ЖК | Нет |
| ЖК + н | ЖП+/" | |
| Есть симптомы | Только Ж К | +/" |
| ЖК + нЖП | ++ | |
| ЖК + нЖП + дОЖП | +++ | |
| ЖК | +/" | |
| Впервые возникшая печеночная колика | ЖК + нЖП | ++ |
| ЖК + нЖП + дОЖП | +++ | |
| ЖК | +/- | |
| Рецидивирующая печеночная колика | ЖК + нЖП | ++ |
| ЖК + нЖП + дОЖП | +++ | |
| Острый холецистит | ЖК | +++ |
| ЖК + любые другие | +++ | |
| Острый панкреатит | ЖК + любые другие | +++ |
| Рецидивирующий панкреатит | ЖК | ++ |
| Ж К + любые другие | +++ | |
| Обтурационная желтуха | Любые камни | +++ |
Примечания: (+/-) — вопрос о целесообразности хирургического лечения нужно решать индивидуально; (++) — показано в плановом порядке; (+++) — показано в плановом порядке, без операции вероятность осложнений высока; ЖК — желчные камни; нЖП — нефункционирующий желчный пузырь; дОЖП — дилатация общего желчного протока.
Прогноз
У пациентов с ЖКБ благоприятный исход болезни зависит от проведения радикального лечения (литотрипсия, холецистэктомия) до развития осложнений и сопутствующих заболеваний.
Хронический холецистит
Хронический холецистит (XX) представляет собой воспаление желчного пузыря, преимущественно бактериального происхождения, иногда возникающее вторично при дискинезии желчных путей, желчных камнях или паразитарных инвазиях. По МКБ-10 — Класс XI, рубрика — К.81.1 хронический холецистит. В данном разделе будет рассмотрен хронический бескаменный холецистит (ХБХ).
ХБХ — одно из распространенных заболеваний желчевыводящих путей, встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Заболеваемость составляет 6–7 на 1000 населения. Женщины болеют чаще мужчин в 3–4 раза.
Этиология
Основную роль в развитии ХБХ играет условно-патогенная микрофлора. Возбудителями холециститов, как правило, являются представители кишечной микрофлоры, чаще встречающиеся в ассоциациях.
К ним относятся:
1. микроорганизмы семейства энтеробактерий, среди которых ведущую роль играет Е. coli (50–60 %), реже встречается Klebsiella spp, (8–20 %), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. (2–5%)
2. грамположительные микроорганизмы (Streptococcus, Enterococcus, выявляемые, по данным разных авторов, в 2–30 % случаев)
3. неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp.), Clostridium spp., фузобактерии, пептококк (до 20 % случаев)
4. Pseudomonas spp. (2–4%)
Причиной воспаления желчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение желчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолезе, стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции общего желчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолез), выраженной дисфункции желчных путей (лямблиоз). Этиологическая роль лямблий сомнительна. Несмотря на довольно высокую частоту обнаружения лямблий в дуоденальном содержимом, в настоящее время считают, что лямблиоз наслаивается на воспалительный процесс в желчном пузыре.
Предрасполагающие факторы развития хронического холецистита:
1. Застой желчи, которому способствуют:
• нарушение режима питания (ритм, количество и качество)
• психоэмоциональные факторы; гиподинамия; нарушения иннервации различного генеза
• запоры
• беременность
• нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химических свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.)
• органические нарушения путей оттока желчи
2. Сенсибилизация организма к различным бактериям.
3. Повреждение стенок желчного пузыря:
•раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами
•травматизация конкрементами
•раздражениепанкреатическимиферментами, затекающими в общий желчный проток
•травмы желчного пузыря