• запоры
• беременность
• нарушение обмена веществ, приводящее к изменению химических свойств желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и пр.)
• органические нарушения путей оттока желчи
2. Сенсибилизация организма к различным бактериям.
3. Повреждение стенок желчного пузыря:
•раздражение слизистой оболочки желчного пузыря желчью с измененными физико-химическими качествами
•травматизация конкрементами
•раздражениепанкреатическимиферментами, затекающими в общий желчный проток
•травмы желчного пузыря
Патогенез
Предрасполагают к развитию хронического холецистита два анатомо-физиологических условия: стаз желчи и возможность развития «микробной атаки». Застойная желчь подвержена сгущению, сладжу и легко инфицируется чаще всего восходящим путем из кишечника.
Отток желчи может нарушаться при гормональных расстройствах, предменструальном синдроме, беременности, при лечении соматостатином, при системных заболеваниях, сахарном диабете, ожирении, атеросклерозе, гепатите и циррозе печени. Большое значение при этом имеют нарушения иннервации различного генеза, психоэмоциональные перегрузки, стрессовые факторы, общие неврозы.
В ряд предрасполагающих факторов следует включить особенности труда и быта пациента. Еще С. П. Боткин говорил о том, что крестьянин, постоянно напрягающий брюшные мышцы в процессе хлебопашества, значительно реже страдает от желчнокаменной болезни, чем горожанин, чья жизнь не связана с физическими нагрузками. В связи с этим несомненным фактором застоя желчи являются гиподинамия и гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Нарушение режима питания также может способствовать застою: несоблюдение ритма питания, переедание, качество пищи — жирная, жареная пища, экстрактивные вещества, газированные напитки.
К стазу желчи приводит обструкция желчных протоков на любом участке билиарной системы. Наиболее распространенной причиной обструкции желчевыводящих путей является холедохолитиаз. Нередко причиной обструкций могут быть также доброкачественные опухоли и стриктуры желчных протоков. Закупорка желчных протоков может быть вызвана Fasciola hepatica, Opisthorshis felineus, при прорыве эхинококковых кист, при миграции аскарид в желчные протоки. При проникновении в желчный пузырь паразиты индуцируют воспалительный процесс и могут являться «кристаллизационным центром» желчного камня.
Нарушение пассажа желчи в тонкий кишечник нередко наблюдается при заболеваниях ДПК, поджелудочной железы, полипах и кистах холедоха. Дистальная резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина-панкреозимина, мотилина.
К развитию восходящего холецистита предрасполагает патологический заброс содержимого тонкого кишечника в желчевыводящие пути, что может наблюдаться при повышении давления в двенадцатиперстной кишке и несостоятельности сфинктера Одди, после папиллосфинктеротомии. Однако патологический рефлюкс не играет определяющей роли, если отток желчи происходит нормально.
Развитию бактериального воспаления способствует повреждение стенок желчного пузыря, вызванное раздражением слизистой оболочки желчью с измененными физико-химическими свойствами, панкреатическими ферментами, попадающими в общий желчный проток, травматизация конкрементами.
Необходимо помнить, что факторами риска развития воспалительного процесса в желчном пузыре являются многочисленные очаги хронического воспаления (как в системе органов пищеварения, так и фокально-септические очаги — хронический тонзиллит, пародонтоз, пиелонефрит), приводящие к сенсибилизации организма. В результате этого поддерживается хроническое течение холецистита и создаются условия для его рецидивирования.
Реже инфекция может попадать в желчный пузырь гематогенным и лимфогенным путями. Гематогенным путем инфекция может проникнуть в желчный пузырь из большого круга кровообращения по почечной артерии (чаще при хроническом тонзиллите и других поражениях рото- и носоглотки) или из кишечника по воротной вене. Способствует этому нарушение барьерной функции печени. Лимфогенным путем инфекция попадает в желчный пузырь при аппендиците, воспалительных заболеваниях женской половой сферы, пневмонии и нагноительных процессах в легких.
Классификация
Общепринятой классификации ХБХ не существует. Чаще всего используется классификация, предложенная A. M. Ногаллером (1979).
По форме:
1. Бескаменный.
2. Каменный.
По степени тяжести:
1. Легкая форма (обострения 1–2 раза в год, непродолжительные — 2–3 нед.).
2. Средней тяжести (обострения 5–6 раз в год затяжного характера).
3. Тяжелая форма (обострения 1–2 раза в месяц с продолжительными желчными коликами).
По стадиям заболевания:
1. Обострения.
2. Стихающего обострения.
3. Ремиссии (стойкой, нестойкой).
По наличию осложнений:
1. Неосложненный.
2. Осложненный:
• Перихолецистит.
• Холангит.
• Перфорация желчного пузыря.
• Водянка.
• Эмпиема желчного пузыря.
• Образование камней.
По характеру течения:
1. Рецидивирующий.
2. Монотонный.
3. Перемежающийся.
Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей:
1. Дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически-гиперкинетическому типу.
2. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу.
3. Без дискинезии желчевыводящих путей.
4. Отключенный желчный пузырь.
Морфология
При хроническом катаральном воспалении стенка желчного пузыря уплотнена, слизистая оболочка атрофична или гиперплазирована вследствие образования полиповидных изменений складок. Микроскопически отмечается атрофия слизистой, склероз ее стромы. Под эпителием определяются многочисленные макрофаги, содержащие холестерин и липиды. Мышечный слой стенки обычно гипертрофирован. Воспалительный процесс может приводить к склерозу. Слизистая оболочка атрофирована. Ходы Лушки (слепозаканчивающиеся с колбообразными расширениями на концах, нередко разветвленные канальцы) при хроническом холецистите ветвистые, разрастающиеся, кистозно расширены, часто достигают субсерозного слоя. В отдельных участках стенки пузыря могут встречаться отложения солей кальция. Пузырь нередко деформируется, появляются спайки с соседними органами.
Клиника
Клиническая картина ХБХ складывается из ряда синдромов.
1. Центральным симптомом хронического холецистита является билиарный тип боли. Основной причиной возникновения абдоминальной боли при билиарной патологии чаще всего является спазм гладкой мускулатуры, реже — перерастяжение стенки желчного пузыря и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии или механического раздражения протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом. В связи с этим может значительно различаться и характер боли.
При бескаменном холецистите больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40–90 мин. после приема пищи, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и длительного ношения тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя. Боль иррадиирует вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку. У 85 % больных боль отличается монотонностью, лишь у 10–15 % наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики.