О выраженности воспалительного процесса в желчном пузыре можно судить по результатам исследования желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Порция В (пузырная желчь) при воспалении мутная, с хлопьями и слизью, микроскопически — много лейкоцитов, десквамированного эпителия. Диагностическая значимость лейкоцитов в желчи невелика. Основное значение дуоденального зондирования заключается в установлении характера сократительной (эвакуаторной и моторной) функции желчного пузыря, определении концентрационной функции. Отсутствие порции В свидетельствует о нарушении сократительной функции желчного пузыря (наблюдается не только при органических поражениях, но и при функциональных изменениях). Получение пузырной желчи в количестве более 50–60 мл указывает на застойные явления в желчном пузыре и косвенно свидетельствует о его двигательных расстройствах. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция может указывать на снижение стабильности коллоидного раствора желчи и предрасположенность к холестазу и последующему холелитиазу. Наличие большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании желчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию.
Ранее широко использовался метод этапного хроматического зондирования — для отличия пузырной порции желчи от других порций предварительно за 12 часов до зондирования вводится метиленовый синий в желатиновой капсуле. Пузырная порция окрашивается в синий цвет, что позволяет оценить скорость выделения и количество пузырной желчи.
По скорости поступления порций А, В, С можно судить о гипер- или гипокинезии. Большую диагностическую значимость по сравнению с традиционным дуоденальным зондированием придают непрерывному фракционному зондированию (проводится в специализированных стационарах), которое позволяет с большей достоверностью судить об изменениях в желчных путях и пузыре.
Бактериологическое исследование желчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Этиологическое значение микроба подтверждается нарастанием титра антител в сыворотке крови к высеянному из желчи возбудителю. При исследовании желчи возбудитель обнаруживается менее чем у 50 % больных.
Рентгенологические методы исследования с рентгеноконтрастными веществами (пероральная холецистография, внутривенная холеграфия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и др.) позволяют найти конкременты, неровность контуров желчного пузыря, перегибы, расширения, а также неравномерность, извитость, перегибы, расширения пузырного протока. Данные исследования можно проводить с пробным желчегонным завтраком.
Отсутствие контрастирования желчного пузыря при пероральной холецистографии бывает при непроходимости желчных протоков вследствие наличия камней или воспалительного процесса; переполнении желчного пузыря камнями; при ослаблении концентрационной способности желчного пузыря. Точность пероральной холецистографии не превышает 70 %. Отсутствие тени желчного пузыря иногда не связано с его патологией, а является нарушением всасывания контрастного вещества в кишечнике (при энтерите, усиленной перистальтике), иначе говоря, «отключенный» желчный пузырь при холецистографии еще не дает полного основания считать его патологически измененным.
В случае «отключенного» желчного пузыря производят внутривенную холеграфию. При заполнении полости желчного пузыря камнями, закупорке пузырного протока, наличии сморщенного атрофического желчного пузыря тень его может отсутствовать и при холеграфии, но выявляются общий желчный и печеночные протоки. Отсутствие контрастирования желчного пузыря и протоков может быть при нарушении экскреторной функции печени, снижении тонуса сфинктера Одди и в других случаях.
Для более детального изучения желчного пузыря и желчных протоков используется радиорентгенохромодиагностический метод (одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография). Данные исследования позволяют судить об изменениях формы, величины, положения и структуры тени желчного пузыря.
Другие рентгенологические методы (чрескожное контрастирование желчных путей при помощи пункции печени, лапароскопическая холецистохолангиография, холангиография на операционном столе) проводят во время операции или в предоперационном периоде при обтурационной желтухе неясного генеза.
Фиброгастродуоденоскопия позволяет оценить состояние большого дуоденального сосочка. С помощью этого метода проводится и эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря является ведущим методом в выявлении патологии ЖП и осуществляется параллельно с УЗИ печени и поджелудочной железы. Для хронического холецистита наиболее характерны следующие признаки:
1. уплотнение и утолщение (более 3 мм) стенки желчного пузыря;
2. неравномерность и деформация контура пузыря;
3. снижение или отсутствие движения пузыря при дыхании;
4. негомогенность содержимого;
5. «желчный» осадок в пузыре;
6. положительный ультразвуковой симптом Мерфи (резкая болезненность при надавливании датчиком прибора в область проекции желчного пузыря).
С помощью УЗИ также выявляют расширенный желчный пузырь при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы. УЗИ позволяет определить степень нарушения сократительной способности желчного пузыря с помощью пробного холецистокинетического завтрака или внутривенного введения холецистокинина. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей.
Компьютерная томография (КТ) не имеет существенных преимуществ по сравнению с УЗИ в диагностике конкрементов желчного пузыря, однако более точно, чем УЗИ, определяет кальцификацию конкрементов. Это важно для отбора больных для проведения литолитической терапии препаратами желчных кислот.
При тяжелых заболеваниях желчного пузыря и желчных путей, когда диагноз не удается поставить по данным клинических, лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования, производится лапароскопия. Она позволяет осмотреть желчный пузырь, печень и определить патологию.
Дифференциальный диагноз
Хронический бескаменный холецистит необходимо дифференцировать от желчнокаменной болезни и различных моторных нарушений желчного пузыря и желчевыводящих путей. Дифференциальную диагностику проводят также с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом и другими заболеваниями со сходной клинической картиной. Уточнению диагноза помогают лабораторные и инструментальные методы исследования.
Лечение
ХБХ определяется фазой течения процесса — обострение или ремиссия. При обострении необходимо госпитализировать больного в стационар, при ремиссии лечение проводится амбулаторно.
Диетотерапия. Цель ее способствовать предупреждению застоя желчи и уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре. Показана диета «П» с низким содержанием жиров, особенно термически обработанных, рафинированных углеводов, и с повышенным потреблением растительной пищи, зелени, рыбы. Целесообразно «дробное» питание с частыми приемами небольшого количества пищи (5–6-разовое питание без увеличения калоража), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение ЖП и протоковой системы. Последний прием пищи рекомендуется за 1,5–2 часа до отхода ко сну, что препятствует раздражающему воздействию желудочного сока, желчных кислот, панкреатических ферментов.