Медикаментозное лечение. Содержание терапии определяется фазой течения заболевания, выраженностью клинических проявлений, характером нарушении моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Как правило, проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, спазмолитическими или желчегонными препаратами.
Антибактериальные средства. Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве желчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и накапливаться в ней. Так как определение чувствительности высеваемой из желчи микрофлоры к антибиотикам, как правило, невыполнимо, используется эмпирическая терапия. Выбор эмпирической терапии основан на предположении полимикробной этиологии, главный антибактериальный удар должен быть широкого спектра и охватывать семейство энтеробактерий и анаэробов, используются препараты, не подвергающиеся в печени существенной биотрансформации.
По степени проникновения в желчь антибактериальные средства можно разделить на три группы:
1. Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, олеандомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, эрициклин, линкомицин.
2. Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: бензил-пенициллин, тетрациклины, метациклин, олететрин.
3. Слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин.
Из пенициллинов с расширенным спектром действия ампициллин создает достаточные концентрации в желчи, но поскольку многие штаммы кишечной палочки продуцируют пенициллиназу, его использование в качестве монотерапии недопустимо, целесообразно использовать комбинацию ампициллина с сульбактамом. Уреидопенициллины имеют более широкий спектр действия, особенно в сочетании с ингибиторами в-лактамаз, их концентрация в желчи в 10 раз выше, чем в крови.
Современная кишечная микрофлора практически не чувствительна к аминогликозидам I поколения, но амикацин и нетилциллин оказывают бактерицидное действие на грамотрицательные энтеробактерии, хотя они неэффективны в отношении анаэробов. Аминогликозиды синергично действуют с бета-лактамами, карбапенемами, фторхинолонами, их можно комбинировать с метронидазолом и другими антианаэробными препаратами.
Цефалоспорины — бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, быстро накапливаются в очагах воспаления. Цефоперазон и цефтриаксон преимущественно экскретируются с желчью.
Фторхинолоны активны в отношении многих штаммов бактерий, устойчивых к другим классам химиотерапевтических средств. В большинстве случаев они эффективны при монотерапии. Хорошо сочетаются практически со всеми группами антибиотиков, являются препаратами выбора при лечении тяжелых холециститов, вызванных микрофлорой, устойчивой к большинству препаратов.
Метронидазол эффективен только в отношении анаэробной флоры и не действует на семейство энтеробактерий.
Практически все возбудители холецистита чувствительны к карбопенемам (аэробные и анаэробные). Наряду с фторхинолонами, эта группа относится к антибиотикам резерва при лечении хронического холецистита.
Левомицетин не используется из-за выраженного гепато- и нефротоксического действия, а также из-за слабого проникновения в желчь. Тетрациклины не рекомендуются из-за бактериостатического механизма действия, гепатотоксичности и высокой устойчивости к ним «современной» микрофлоры.
Подходы к эмпирической антибактериальной терапии:
1. при нетяжелом состоянии больного ипользуется монотерапия:
• ампициллин/сульбактам по 1,5–5 г 4 раза в сутки, o амоксициллин/клавуланат;
• цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) — например, цефтриаксон 1–2 г в сутки;
• цефоперазон/сульбакгам;
2. при тяжелом течении рекомендуется комбинированная терапия:
• амикацин в/в + ампициллин 4 г/сут в/м + метронидазол 1,5 в/в;
• цефтриаксон 2 г/сут + амикацин 1 г/сут;
• цефтриаксон + амикацин + метронидазол (дозы аналогичны);
• цефепим + метронидазол 1,5 г в сутки внутривенно;
• цефепим + амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутривенно;
3. антибиотики резерва:
• карбапенемы (имипенем-циластатин по 4 г/суг в/в или мерепенем по 3 г/сут) как эмпирическая терапия у больных в критическом состоянии, при выделении штаммов энтеробактерий, продуцирующих расширенный спектр бета-лактамаз, при выделении синегнойной палочки.
• фторхинолоны (цинрофлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки в/в, офлоксацин, пефлоксацин) + метронидазол, при выделении штаммов, резистентных к большинству других антибиотиков или при их непереносимости.
При эффективной терапии состояние улучшается через 6–12 часов, на 2–3 день отмечается снижение лейкоцитоза. Курс антибактериальной терапии — 7–14 дней. В случае клинической результативности смена антибиотиков нецелесообразна. При необходимости после 3-дневного перерыва лечение можно повторить.
Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по 0,1 г 3–4 раза в день перед едой, никодин по 0,5 г 3 — раза в день перед едой. Никодин обладает также и антибактериальным действием.
Антипаразитарная терапия. В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. При лямблиозе назначают метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или фуразолидон по 0,15 г 3–4 раза в день. При описторхозе, фасциолезе, клонорхозе — эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом. При стронгилоидозе, трихоцефалезе, анкилостомидозе — мебендазол, пирантел.
Спазмолитики. Для купирования болевого синдрома используются различные спазмолитики, которые устраняют спазм желчных путей, облегчают отток желчи и тем самым ликвидируют болевой синдром. Широкое распространение получили антихолинергические средства, но их клиническая эффективность сравнительно низка и существенным недостатком являются всем знакомые побочные эффекты. Часто используют преимущественно миотропные спазмолитики: дротаверин (2 мл внутримышечно или внутрь по 0,04 г 2–3 раза в сутки). В случае редких болевых приступов эти препараты применяют эпизодически. При длительных болях рекомендуется прием препаратов в течение 2–4 нед. Одним из недостатков дротаверина является генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, а при длительном их применении может развиться гипомоторная дискинезия желчного пузыря.
В ряду миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание гимекромон (одестон), который сочетает спазмолитические и желчегонные свойства, обеспечивает гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Преимущество гимекромона перед другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности, сердечно-сосудистой системы и кишечника. Применяют по 200-400 мг 3 раза в день за полчаса до еды.
В последние годы широкое применение получил миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин), который селективно действует на сфинктер Одди и не вызывает последующей его гипотонии. Применяют по 200 мг 2 раза в сутки за 20 минут до еды.
Противовоспалительные средства назначаются при выраженных признаках воспалительного процесса (повышение температуры, ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.) в течение 7–10 дней. Противовоспалительные препараты назначаются, в том числе и как анальгезирующие средства — диклофенак по 25–50 мг 2–3 раза в сутки после еды.