Итак, термины ХАГ и ХПГ устарели.
Международная группа ведущих гепатологов мира разработала классификацию хронических гепатитов, в основу которой заложен этиологический принцип. Эта классификация была обсуждена и принята на 10-м Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994 г.
Классификация ХГ (г. Лос-Анджелес, 1994 г.)
1. Хронический гепатит В – воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, с длительностью течения 6 месяцев и более, с потенциальным переходом в цирроз печени или ассоциированное с ним.
2. Хронический гепатит D – воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита D, сочетающееся с вирусным гепатитом В, с длительностью течения 6 месяцев и более, с потенциальной возможностью перехода в цирроз печени или ассоциированное с ним.
3. Хронический гепатит С – воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, с длительностью течения 6 месяцев и более, с возможностью перехода в цирроз печени или ассоциированное с ним. Диагностируется на основании выявления антител к вирусу гепатита С. Необходимо помнить о коварности гепатита С. Его недаром называют «ласковым убийцей», т.к. у 75% больных острый гепатит С протекает бессимптомно, только с повышением уровня трансаминаз, но у 50% больных происходит переход в хронический гепатит С, а у 20–40% наблюдается развитие цирроза печени. Для сравнения: острый гепатит В приводит к развитию цирроза печени в 10% случаев. Доказан и канцерогенный эффект вируса гепатита С.
4. Хронический неспецифический вирусный гепатит -воспалительное заболевание печени, вызванное неспецифическим, неиндентифицированным или неизвестным вирусом, с длительностью течения 6 месяцев и более.
5. Аутоиммунные гепатиты (АИГ). Морфологически -преимущественно перипортальные гепатиты с гипергамма-глобулинемией и выработкой антител к ткани печени. Самые тяжелые по прогнозу. Характерна положительная динамика заболевания под действием глюкокортикостероидов и иммунодепрессивной терапии.
В зависимости от вида антител и клиники выделяют 3 типа АИГ:
• I тип – составляет 90% всех АИГ. Устаревшее название I типа АИГ – люпоидный гепатит, хронический гепатит с внепеченочными проявлениями. Характеризуется появлением антиактиновых антител.
• II тип – составляет 4% всех АИГ. Болеют преимущественно дети в возрасте от 2 до 14 лет. Характерны антитела к тиреоглобулину, островкам Лангерганса. Поэтому II тип АИГ часто сочетается с зобом Хашимото, сахарным диабетом. Этот тип АИГ быстрее прогрессирует в цирроз, чем I тип АИГ.
• III тип АИГ выделен недавно, составляет 3% АИГ. Болеют преимущественно женщины в возрасте 30–60 лет. У больных выявляются антитела к цитоплазме гепатоцитов.
6. Хронический гепатит, не классифицированный как вирусный или аутоиммунный – воспалительное заболевание печени, вызванное гепатотропным вирусом и/или имеющее аутоиммунное происхождение (при невозможности точного разграничения этих этиологических факторов), с длительностью течения 6 месяцев и более.
7. Хронический гепатит неустановленной этиологии – воспалительное заболевание печени неясной этиологии с длительностью течения 6 месяцев и более.
8. Хронический лекарственный гепатит – воспалительное заболевание печени, вызванное побочным действием лекарств, с длительностью течения 6 месяцев и более. Побочное действие может быть обусловлено:
• прямым токсическим действием препаратов или их метаболитов;
• идиосинкразией к препарату.
9. Первичный билиарный цирроз – хронический холестатический гранулематозный деструктивный процесс в междольковых и септальных желчных протоках аутоиммунной этиологии с потенциальным развитием цирроза печени или им сопровождающийся.
10. Первичный склерозирующий холангит – хроническое прогрессирующее фиброзное воспалительное заболевание, поражающее как внепеченочную, так и внутрипеченочную систему желчных протоков, ведущее к вторичному билиарному циррозу печени. Этиология неизвестна.
11. Болезнь Вильсона-Коновалова – хроническое воспалительное заболевание печени, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, сопровождающееся нарушением метаболизма меди, ведущее к быстро прогрессирующей печеночной недостаточности, хроническому гепатиту и циррозу печени или ассоциирующееся с этими осложнениями.
12. Болезнь дефицита альфа-антитрипсина печени -хроническое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, сопровождающееся снижением содержания а1-антитрипсина в сыворотке крови, со склонностью к хронизации и переходу в цирроз печени.
Циррозы печени рассматриваются не как самостоятельное заболевание, а как исход гепатитов. С точки зрения морфологов, цирроз – это законченный процесс, конечная стадия воспалительно-некротического и дистрофического процессов в печени. Поэтому введено понятие: «хронический гепатит, ассоциированный с циррозом печени». Например, если цирроз печени развился в результате хронического гепатита С: хронический гепатит С в стадии обострения, ассоциированный с циррозом печени.
Необходимо обратить внимание, в данной классификации нет алкогольных гепатитов, алкогольных циррозов как самостоятельных нозологических форм. В силу своеобразия действия алкоголя на печень выделили особую самостоятельную нозологическую форму – алкогольная болезнь печени. Выделяют следующие варианты (они же стадии) алкогольной болезни печени:
1. стеатоз;
2. алкогольный гепатит;
3. цирроз печени;
4. гепатоцеллюлярная карцинома.
Причем главную роль в прогрессировании алкогольной болезни печени играет острый алкогольный гепатит, который может протекать на фоне стеатоза, хронического гепатита или цирроза печени. Именно острый алкогольный гепатит определяет тяжесть процесса и прогноз.
Морфологические варианты ХГ коррелируют с его степенью активности.
| Компоненты | Баллы |
|---|---|
| 1. Перипортальные и мостовидные некрозы | |
| Отсутствуют | 0 |
| Слабо выраженные ступенчатые некрозы | 1 |
| Умеренно выраженные ступенчатые некрозы, захватившие не менее 50% периметра большинства портальных трактов | 3 |
| Выраженные ступенчатые некрозы, захватившие более 50% периметра большинства портальных трактов | 4 |
| Умеренно выраженные ступенчатые некрозы в сочетании с мостовидными некрозами | 5 |
| Выраженные ступенчатые некрозы в сочетании с мостовидными некрозами | 6 |
| Мультилобарные некрозы | 10 |
| II. Внутридольковые некрозы и дистрофии гепатоцитов | |
| Отсутствуют | 0 |
| Слабо выраженные (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация и/или рассыпанные фокусы некрозов в менее 1/3 долек или узлов) | 1 |
| Умеренно выраженные, захватывающие 1/3 -2/3 долек или узлов | 3 |
| Выраженные, захватывающие более 2/3 долек или узлов | 4 |
| III. Портальное воспаление | |
| Нет портального воспаления | 0 |
| Слабо выраженное (единичные воспалительные клетки в менее 1/3 портальных трактов) | 1 |
| Умеренно выраженное повышенное количество воспалительных клеток в 1/3 -2/3 портальных трактов | 3 |
| Выраженное (плотно заполненные воспалительными клетками более 2/3 портальных трактов). | 4 |
| IV. Фиброз | |
| Нет фиброза | 0 |
| Портальный фиброз | 1 |
| Порто-портальные септы | 2 |
| Порто-центральные септы | 3 |
| Цирроз | 4 |