Различные варианты ХГ
По клинике отличается выраженным и стойким холестазом. У больных отмечается волнообразная, чаще не исчезающая желтуха (желтуха выявляется при уровне билирубина 34,2 мкмоль/л и отчетливо при 120 мкмоль/л). Содержание общего билирубина повышено по сравнению с нормой в 3–10 раз, преимущественно за счет коньюгированного билирубина. Отчетливо изменены индикаторы холестаза: увеличена активность щелочной фосфатазы, гамма-ГТП, содержание холестерина, Р-липопротеидов, желчных кислот, 5-нуклеотидазы.
Развивается чаще у женщин, у молодых (реже в период менопаузы). Высока частота внепеченочных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты). Очень редко ремиссии, течение непрерывно-рецидивирующее. В крови чаще всего положительны тканевые антитела.
Основные диагностические критерии (критерии Мак-Кея):
1. женский пол
2. молодой возраст (репродуктивный период)
3. наличие антигенов гистосовместимости (HLA) В8, DR3, DR4
4. гиперпротеинемия (› 90 г/л)
5. гипергаммаглобулинемия
6. ^ СОЭ – более 20 мл/ч
7. нарушения иммунного статуса
8. наличие иных аутоиммунных заболеваний: тиреоидит, ЯК, синдром Шергена
9. гемолитические типичные морфологические синдромы: инфильтрация мононуклеарами, перипортальных областей, регенерация с образованием розеток
10. положительный эффект иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды и цитостатики)
Ведущие синдромы-диспепсический, астеновегетативный. Жалоб, как правило, нет. В отдельных случаях могут быть жалобы на ощущение тяжести или тупые боли в правом подреберье, диспепсические признаки (тошнота, отрыжка, горечь во рту), астеновегетативный синдром (быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна).
При осмотре: иктеричность склер у 1/5 больных, пальмарная эритема, незначительная гепатомегалия (печень уплотненная, с ровной поверхностью и закругленным краем), спленомегалия.
Диагностика
Изменения биохимических показателей незначительны и непостоянны. Повышение активности аминотрансфераз (в 1,5–2 раза), диспротеинемия за счет уменьшения альбуминов, повышение величины тимоловой пробы. Небольшая гипербилирубинемия или нормальные показатели общего билирубина. Маркеры вирусных гепатитов (маркеры фазы интеграции).
При УЗИ отмечается умеренная гепатомегалия, иногда небольшое увеличение селезенки. Гистологическое исследование биоптатов печени: патологический процесс сосредоточен в портальных трактах.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ХГ в первую очередь необходимо проводить с другими диффузными заболеваниями печени.
Гепатозы – это ряд болезней печени, характеризующихся первичным нарушением обмена веществ гепатоцитов и морфологически проявляющихся дистрофией их без существенной мезенхимально-клеточной реакции. Наиболее часто встречается стеатоз, который характеризуется длительным накоплением триглицеридов в гепатоцитах. Основная его причина злоупотребление алкоголем, а также сахарный диабет, ожирение, несбалансированное питание (белковая недостаточность), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания, хронические истощающие заболевания (рак, анемия, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность), бактериальные факторы. Протекает малосимптомно. Печень увеличена, умеренной плотности, край закруглен. Функциональные нарушения печени незначительны. Решающее значение в его диагностике отводится пункционной биопсии печени. Пигментные гепатозы развиваются вследствие генетически детерминированных энзимопатий. Это синдром Жильбера (аутосомно-доминантный характер наследования, увеличение билирубина за счет свободного, без признаков гемолиза); синдром Криглера-Найяра (аутосомно-рецессивный, увеличение билирубина за счет свободного, носит семейный характер); синдром Дубинина-Джонсона (аутосомно-доминантный, билирубин увеличен за счет связанного, увеличивается бромсульфолеиновая); синдром Ротора (аутосомно-доминантный, увеличивается связанный билирубин).
Болезнь Гоше. Это наследственная болезнь, характеризующаяся накоплением глюкоцереброзидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке, печени и костном мозге. Болезнь редкая. Это заболевание относится к группе сфинголипидозов. Характеризуется увеличением печени, селезенки, пигментации кожи. Диагноз ставят на основе биохимического метода – выявление в лейкоцитах фермента глюкоцереброзидазы и пункционной биопсии печени или костного мозга. При этом находят клетки Гоше – крупные клетки с небольшим ядром, расположенным эксцентрично, и широкой зоной фибриллярной, исчерченной светло-серой цитоплазмы.
Следующую большую группу обменных патологий печени составляют гликогенозы. Это наследственные энзимопатии, возникающие в связи с дефицитом ферментов, катализирующих процессы распада и синтеза гликогена, и характеризующиеся избыточным его накоплением в различных органах и тканях. Чаще других из них встречается болезнь Гирке (недостаток глюкозо-6-фосфатазы). Окончательный диагноз ставится на основании исследования активности ферментов.
Необходимо также проводить дифференциальный диагноз с амилоидозом печени. При амилоидозе, наряду с поражением печени, наблюдается поражение и других органов и систем. Амилоидоз – это нарушение белкового обмена, выражающееся в отложении и накоплении в тканях белковых веществ с характерными физико-химическими свойствами. Патология печени обычно не сопровождается функциональными нарушениями. В плане дифференциальной диагностики имеет преимущество пункционная биопсия печени.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХГ со злокачественной лимфомой. Против лимфомы говорят "сосудистые звездочки", поликлоновая гипериммуно-глобулинемия, а при лимфоме – моноклоновая. Иногда даже пункционная биопсия не облегчает дифференциальной диагностики.
При дифференциальной диагностике ХГ от начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.), протекающих с поражением печени, в пользу хронического гастрита свидетельствуют "сосудистые звездочки" и данные пункционной биопсии.
Лечение
Базисная терапия (при всех ХГ):
1. Диета «П» питание должно быть полноценным, дробным, разнообразным, с достаточным количеством белков и витаминов. Рекомендуется жиров 1,5 г/кг массы, углеводов 4–6 г/кг массы, белков – 2 г/кг массы, 3 г/сут соли. Общая энергетическая ценность пищи 2000–2800 ккал.
2. Щадящий режим с ограничением физических и нервных нагрузок.
3. Исключение бытовых и профессиональных вредностей, солнечной инсоляции, переохлаждения.
4. Ферментные препараты.
5. Лечение кишечного дисбиоза.
6. Дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы в/в капельно, витамины.
7. Лечение сопутствующих заболеваний.
Лечение ХГ в стадии обострения: Базисная терапия.
Медикаментозная терапия
1. Метаболические средства:
• витамины (В1, В6, В12, С, кокарбоксилаза, липоевая кислота в обычных суточных дозах в течение 20–30 дней);
• гепатопротекторы: Эссенциале-форте «Н», Хофитол, Тавамин, Силиверин, Адеметионин, Гепатофальк-планта, УДХК.
2.Иммунодепрессанты:
• глюкокортикоиды;
• глюкокортикоиды + иммунодепрессанты.