Однако эта связь стеатоза с метаболическим синдромом не является обязательной. У одного из 6 больных стеатозом печени не удается выявить соответствие необходимым критериям метаболического синдрома (16%).
Метаболический синдром – это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия.
Причины развития вторичных форм стеатоза печени, которые не связанны с приемом алкоголя, и не входящие в рамки так называемого метаболического синдрома
1. Операции на желудке и кишечнике, выполненные в связи с ожирением
2. Прием лекарственных препаратов (кортикостероидов, синтетических эстрогенов, метотрексата, кокаина, аспирина, амиодарона, нифедипина, дилтиазема, тамоксифена, тетрациклина, противовирусных агентов (зидовудина) и др.)
3. Наследственно обусловленные нарушения метаболизма (абеталипопротеинемия, липодистрофия, болезни накопления холестерина)
4. Инфекции (синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, например, при ВИЧ-инфекции)
5. Действие гепатотоксичных веществ (фосфор, яды грибов, продукты нефтехимии, органические растворители)
6. Хронические истощающие заболевания (рак и др.), а также:
• застойная сердечно-сосудистая недостаточность, легочные заболевания, хр. дыхательная недостаточность (Е. М. Тареев в 1948 году впервые в СНГ описал жировую дистрофию печени при тяжелых гнойных процессах);
• псориаз, подагра, диффузные заболевания соединительной ткани;
• хирургические вмешательства: наложение еюноилеального анастомоза, гастропластика по поводу патологического ожирения, наложение билиарно-панкреатической стомы, обширная резекция тощей кишки.
Патогенез
Патогенез жирового гепатоза окончательно не ясен. Теоретически можно предположить, по крайней мере, следующие механизмы накопления жира в печени.
1. Перегрузка печени пищевым жиром. Жир, поступивший с пищей, переносится кровью в основном в виде холомикронов. При липолизе в жировой ткани высвобождаются жирные кислоты. В адипоцитах они включаются в триглицериды, но некоторые жирные кислоты могут выделяться в кровоток и захватываться печенью. Остатки хиломикронов также попадают в печень.
2. Избыточное количество углеводов, поступающих в печень, может подвергаться преобразованию в жирные кислоты.
3. Обеднение печени гликогеном, приводящее к мобилизации жира из депо и вызывающее повышенное отложение его в печени (при голодании).
4. Повышение секреции соматотропного гормона гипофиза, мобилизирующего жир из жировых депо (при эндокринологических заболеваниях).
5. Этанол способствует выделению катехоламинов, которые вызывают мобилизацию жира из периферических жировых депо, что увеличивает количество жирных кислот, поступающих в печень. Этанол нарушает утилизацию свободных жирных кислот и триглицеридов мышечной тканью.
6. Метаболизм этанола в организме идет с использованием больших количеств КАД, которые необходимы для конечного этапа окисления жирных кислот. Возникает дефицит КАД, что ведет к накоплению жирных кислот в печени с транформацией их в триглицериды.
7. Нарушение в обмене КАД и КАДН ведет к уменьшению окисления жира в организме, также при дыхательной недостаточности, анемии.
Выведение триглицеридов из гепатоцитов включает связывание с апопротеином, фосфолидом и холестерином с образованием липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Возможно угнетение этих процессов.
1. Понижение образования ЛПНП наблюдается при нарушениях белкового обмена, недостаточном белковом питании, алкоголизме.
2. Повышение синтеза триглицеридов, а значит понижение синтеза фосфолипидов (лецитина) (при алкоголизме).
3. Торможение распада жирных кислот в клетке в связи с недостаточным окислительным фосфорилированием. Этот механизм характерен при недостаточности О2, дефиците липотропных факторов в пище, (метионин, липокаин, витамин В1) при недостаточности богатых энергией фосфатов или под действием алкоголя.
4. Наследственный дефицит и уменьшение образования ферментов, регулирующих содержание жира в печени.
5. Активация ПОЛ, что приводит к накоплению токсичных промежуточных продуктов, которые стимулируют развитие воспаления в печени.
Таким образом, патогенез жирового гепатоза сводится к дисбалансу между поступлением липидов в печень и метаболизмом их в печени, образованием и выходом липопротеидов из печени.
Последнее время особое внимание уделяется изучению факторов этиопатогенеза стеатоза при метаболическом синдроме. Указывается, что важнейшая роль среди них принадлежит адипонектину. Он повышает чувствительность к инсулину. Поскольку при ожирении выработка адипонектина снижается, развивается инсулинорезистентность. У больных уровень адипонектина в плазме оказывается достоверно
сниженным уже в ранние стадии (до возникновения ожирения и сахарного диабета). У здоровых людей после приема пищи с высоким содержанием жиров уровень адипонектина в крови увеличивается, тогда как у больных, он остается низким. Причина нарушенной регуляции содержания адипонектина недостаточно ясна. Предполагается, что это может быть обусловлено генетическими факторами. Помимо воздействия на метаболизм, адипонектины влияют на процессы воспаления, некроза, апоптоза и фиброзирования.
Морфология
Выделяют 2 группы морфологических признаков повышенного накопления жира в печени: макроскопические и микроскопические. Они могут сочетаться. Т.е.
1. крупнокапельное (макроскопическое)
2. мелкокапельное (микроскопическое) ожирение.
Сам по себе жир не повреждает гепатоциты. Но неблагоприятно наличие стеатонекроза (алкогольного гепатита), когда наблюдается набухание гепатоцитов и отложение в них геалиновых телец Мэллори, скопление нейтрофилов вокруг гепатоцитов и развития перицеллюлярного фиброза в пространствах Диссе.
Мелкокапельное ожирение. Обычно некроз гепатоцитов выражен слабо. Обмен веществ может значительно нарушаться, особенно в митохондриях.
Причины крупнокапельного ожирения (главным образом триглицериды)
1. Нарушение питания.
2. Лекарства, наркотики и гепатотропные токсины.
3. Врожденные нарушения.
4. Метаболические нарушения.
Причины, заболевания, сопровождающие мелкокапельное ожирение (главным образом жирные кислоты)
1. острая жировая печень беременных
2. синдром Рея
3. интоксикация лекарств
• вальпроат Na
• тетрациклин
• салицилаты
3. Афлатоксины.
4. Врожденные заболевания.
Выделяют 4 гистологические формы жировой дистрофии:
1. очаговую диссеминированную, не проявляющуюся клинически
2. выраженную диссеминированную
3. зональную (в различных отделах дольки)
4. диффузную
Возможно образование жировых кист. Наряду с жировой дистрофией может выявляться клеточная воспалительная инфильтрация (нейтрофильная, химфоцитарная, смешанная) обычно в центре долек, однако возможно распространение на портальные и перипортальные зоны. Возможно обнаружение гиалиновых телец Мэллори, особенно при алкогольном гепатозе. При тяжелом течении заболевания возможно формирование фиброза и цирроза печени.