Большинство больных погибает на первом году жизни или позже появляются неврологические нарушения.
Тип II.
Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу с вариабельной пенетрантностью. Некоторые авторы предполагают аутосомно-рецессивный тип (Шерлок Ш., 1999 г.). Активность фермента, осуществляющего конъюгацию, снижается до 10% от нормы и менее и не определяется обычными методами. Отмечается снижение захвата билирубина печенью.
При анализе ДНК гена УДФГТ 1 выявлены мутации в зонах А – 5. Тем не менее, при изучении экспрессии этих мутантных генов выявлена остаточная активность фермента и этим объясняются менее высокое, чем при I типе гипербилирубинемии, наличие глюкуронидов в моче и эффективность лечения фенобарбиталом.
Встречается не часто. Соотношение мужчин и женщин – 1:1.
Морфологически патологических изменений в печени не обнаруживают.
Желтуха менее интенсивная, чем при типе I. Неврологические нарушения редки и слабо выражены, могут отсутствовать совсем. Чрезвычайно редко наблюдаются ядерные поражения головного мозга.
Лабораторные данные.
В крови содержание неконъюгированного билирубина увеличено в 5–20 раз по сравнению с нормой и чаще находится в пределах 136,8–376,2 мкмоль/л.
В желчи почти нормальное содержание билирубина.
В кале выявляется значительное количество уробилиногена.
В моче билирубинурия отсутствует.
Специальные диагностические пробы: применение фенобарбитала приводит к уменьшению содержания билирубина в сыворотке крови.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить также с физиологической желтухой новорожденных, как и тип I, так и желтухами новорожденных, обусловленных усиленным гемолизом. Усиленный гемолиз при них, анемия, ретикулоцитоз являются дифференциально-диагностическим критериями.
Назначают фенобарбитал или зиксорин в дозе 30–180 мг/сут в течение 2–4 недель. У новорожденных с эффектом применяют фенобарбитал в дозе 0,005 г/кг массы тела в сутки. Кроме того, используют лампы синего цвета, которые помещают на расстояние 40–45 см над ребенком в течение нескольких часов ежедневно.
Прогноз обычно хороший; неврологические нарушения редки. Протекает более доброкачественно, чем тип I. Больные достигают зрелого возраста.
Синдром Люси-Дрискола
Описан в 1960 г. и наблюдается у детей, вскармливаемых молоком матери (желтуха материнского молока). Развитие желтухи связано с присутствием в материнском молоке веществ, подавляющих конъюгацию билирубина. Известно, что такие неблагоприятные факторы, как гипоксия, и прием лекарственных препаратов (гормоны, барбитураты) могут оказать токсическое или ингибирующее действие на глюкоронилтрансферазную систему новорожденных. Прекращение вскармливания ведет к исчезновению желтухи в течение нескольких дней.
Синдром Дабина-Джонсона
Это хроническое доброкачественное заболевание, проявляющееся идиопатической непостоянной желтухой с неидентифицированным пигментом печеночных клеток и повышенным уровнем преимущественно конъюгированного билирубина, в основе которого лежит врожденный дефект нарушения экскреторной функции гепатоцитов (постмикросомальная гепатоцеллюлярная желтуха).
В основе синдрома лежит ухудшение транспорта в желчь многих органических анионов, не относящихся к желчным кислотам, которое обусловлено дефектом АТФ-зависимой транспортной системы канальцев. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Некоторые авторы предполагают аутосомно-доминантный тип наследования.
Очень редкое заболевание, встречающееся преимущественно у мужчин молодого возраста, в некоторых случаях – с рождения. Этот синдром распространен преимущественно на Среднем Востоке среди иранских евреев.
Макроскопически печень имеет голубовато-зеленый, зеленовато-черный цвета. При гистологическом исследовании в гепатоцитах выявляется темно-коричневый пигмент. При электронной микроскопии пигмент выявляется в плотных тельцах, связанных с лизосомами. Природа пигмента окончательно не установлена, предполагается, что основой его является меланин. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что он образуется в результате нарушения секреции анионных метаболитов тирозина, фенилаланина и триптофана.
Клиническая симптоматика более ярко выражена, чем при других формах гипербилирубинемии.
Первые клинические признаки заболевания обнаруживаются в период от рождения до 25 лет. Основной признак – это желтуха нередко выраженная, чаще интермиттирующая, реже хроническая. Желтуха может сопровождаться утомляемостью, тошнотой, иногда болями в животе, изредка по типу кризов. Кожный зуд не характерен, но может быть редко неинтенсивный. При осмотре обычно отчетливая субиктеричность склер. Печень и селезенка нормальных размеров. Изредка отмечается увеличение печени на 1–2 см.
Лабораторные данные
В крови содержание билирубина повышено до 20–50 мкмоль/л (редко до 80–90 мкмоль/л) за счет преимущественно прямой его фракции. Некоторые авторы отмечают повышение ЩФ.
В моче – билирубинурия, темный цвет мочи.
Бромсульфалеиновая проба и радиоизотопная гепатография выявляют резкое нарушение экскреторной функции печени. При этом после начального снижения концентрации бромсульфалеина в сыворотке происходит повторное повышение, так что через 120 минут концентрация превышает концентрацию на 45-й минуте.
При рентгенологическом исследовании характерно отсутствие контрастирования или позднее и слабое заполнение желчных путей контрастом (пероральная холецистография).
При сцинтиграфии – экскреция лидофенина свидетельствует об отсутствии изменений в печени, желчных протоках и желчном пузыре.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими гепатозами и с другими заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением пигментного обмена.
Не разработано. Больные обычно сохраняют работоспособность и общее удовлетворительное состояние без лечения.
Прогноз благоприятный.
Синдром Ротора
Это хроническая семейная негемолитическая желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией и нормальной гистологией печени, без неидентифицированного пигмента в гепатоцитах.
Патогенез синдрома Ротора аналогичен синдрому Дабина-Джонсона, но дефект экскреции билирубина выражен меньше. Предполагается возможность аутосомно-рецессивного типа наследования.
Эпидемиология не изучена из-за малой распространенности. Болеют мальчики и девочки с одинаковой частотой.
Макроскопически без патологии. Гистологическая картина нормальная. При электронной микроскопии могут выявиться патологические изменения митохондрий и пероксисом.
Нередко выраженная хроническая желтуха. Другие субъективные признаки (утомляемость, боль в правом подреберье, снижение аппетита) неотчетливы. Печень не увеличена, изредка незначительно увеличена.
Лабораторные данные
В крови повышено содержание билирубина, в основном за счет конъюгированного.
В моче билирубинурия, потемнение мочи, периодически повышенное выделение уробилина.