При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ) степень ослабления сигнала печенью коррелирует с уровнем ферритина в сыворотке, но этот метод исследования не позволяет выявить перегрузку печени железом в тех случаях, когда его содержание менее чем в 5 раз превышает норму (40% больных). Точность определения значительно увеличивается при КТ с использованием двух уровней энергии.
Железо, которое является естественным парамагнитным контрастным веществом, можно определять методом магнитно-резонансной томографии (МРТ). При перегрузке железом значительно уменьшается время релаксации при исследовании в Т2-режиме.
Хотя с помощью КТ и МРТ можно выявить значительную перегрузку железом, данные методы не позволяют точно определить его концентрацию в печени.
Проведение молекулярно-генетического анализа, включая HLA-типирование и ПЦР-диагностику мутаций гена гемохроматоза, позволяет подтвердить наследственную природу гемохроматоза и исключить вторичный характер перегрузки железом.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с другими формами вторичной перегрузки железом. При циррозе, не связанном с наследственным гемохроматозом (например, при алкогольной болезни печени и вирусном гепатите С), иногда могут повышаться уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степени насыщения трансферрина железом. Все сомнения разрешаются при биопсии печени и/или проведением молекулярно-генетического анализа.
Лечение
Пациентам с гемохроматозом рекомендуется ограничить потребление продуктов, богатых железом, а также водорастворимыми углеводами с учетом сахарного диабета. Диета «П» (исключая рыбу, яйца, мед, яблоки и др.) Однако диетические ограничения не имеют принципиального значения.
Регулярные кровопускания (флеботомии) на сегодняшний день считаются самым эффективным и безопасным методом лечения гемохроматоза. При этом из тканевых депо удалятся до 130 мг/сутки. Регенерация крови происходит чрезвычайно быстро, синтез гемоглобина ускоряется в 6–7 раз по сравнению с нормой. Необходимо удалять большие объемы крови, поскольку с 500 мл крови выводится только 250 мг железа, а в тканях содержится в 200 раз больше. Кровопускание по 500 мл производят 1 раз в неделю, а при согласии больного 2 раза в неделю, до тех пор, пока уровни Fe и ферритина в сыворотке, а также степень насыщения трансферина Fe не снизятся до нижней границы N. Обычно это 1–2 года, а затем по 500 мл каждые 1–3 мес.
За первый год удаляется 10–13 г Fe и до 25 г в течение 2-х лет. Это приводит к улучшению самочувствия, улучшению биохимических показателей, улучшение функции печени, поджелудочной железы, снижению слизи, течение артропатии не изменяется.
Учитывая скорость накопления Fe от 1,4 до 4,8 мг/сут, для предотвращения его накопления каждые 3 месяца удаляют 500 мл крови. Но надо помнить, что при снижении уровня Hb до 100 г/л увеличивается всасывание железа вдвое – в связи, с чем временно кровопускание прекращается.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации заболеваний печени снижение гематокрита после каждого сеанса флеботомии не должно превышать 20%. Учитывая, что лечение носит пожизненный характер, дальнейшие флеботомии проводятся 4–6 раз в год до поддержания уровня ферритина ‹50 мкг/л.
Как правило, переносимость флеботомий удовлетворительная. С целью предотвращения развития гиповолемии рекомендуется употреблять достаточное количество жидкости (около 2 л) до и после проведения процедуры, а также воздерживаться от употребления алкоголя и кофеина.
Еще одним методом коррекции, иногда и при первичном гемохроматозе, является прием препарата десферал (дефероксамин). Препарат образует комплекс с железом, освободившимся из ферритина и гемосидерина, и выводит его с мочой. Десферал не связывает железо в гемоглобине, миоглобине, трансферрине и железосодержащих ферментах. Препарат назначают в 10% растворе (25–50 мг/кг в сутки) внутримышечно, подкожно или внутривенно, капельно. Длительность курса 20–40 дней. По сравнению с кровопусканием десферал выводит в 10 раз меньше железа и обладает значительным количеством побочных реакций (аллергические реакции, артериальная гипотензия, судороги, диспептические явления, тромбоцитопения, снижение остроты зрения). Исходя из этого, терапия десфералом показана только при невозможности проведения кровопусканий, пациентам с анемией, при поражении сердца (для ускорения выведения железа), гипоальбуминемии.
Среди новых комплексообразующих лекарственных средств -деферазирокс в дозе 20 мг/кг в сутки.
Для улучшения функционального состояния гепатоцитов используют соответствующее лечение (как при гепатитах и циррозах печени).
Эффективность лечения оценивают по динамике клинико-лабораторных показателей – уменьшению астенического синдрома, гепатомегалии, декомпенсации углеводного обмена, гиперферментемии, пигментации кожи. При этом цирроз печени, деструктивные артриты, инсулинозависимый сахарный диабет остаются потенциально необратимыми.
Единственным методом лечения для пациентов с терминальными стадиями развития гемохроматоза при наличии декомпенсированного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (при условии ее резектабельности) является ортотопическая трансплантация печени (ОТП). Результаты ОТП у пациентов с гемохроматозом по сравнению с ОТП по поводу других заболеваний печени свидетельствуют о меньшем проценте выживаемости. Самыми частыми причинами смерти пациентов с гемохроматозом, после ОТП, являются грибковые инфекции и сердечная недостаточность.
В последние годы обсуждается возможность применения генетических методов лечения пациентов с гемохроматозом.
Прогноз
Прогноз во многом определяется степенью и длительностью перегрузки железом. Поэтому важное значение имеют ранний диагноз и лечение. 10-летняя выживаемость больных, не имеющих до начала флеботомий цирроза печени или сахарного диабета, составляет 70% или не отличается от таковой у соответствующих по возрасту и полу здоровых людей
Прогноз у больных гемохроматозом лучше, чем у больных с алкогольным циррозом, прекративших употребление алкоголя. Однако тяжесть заболевания у больных гемохроматозом значительно усугубляется, если они злоупотребляют алкоголем. Риск развития ГЦК у больных гемохроматозом при наличии цирроза печени возрастает примерно в 200 раз и не снижается при выведении железа из организма.
Болезнь Вильсона-Коновалова
Синоним – гепатоцеребральная дистрофия, гепатолентикулярная дегенерация
Это редкое наследственное заболевание, характеризующееся нарушением биосинтеза церулоплазмина и транспорта меди, приводящее к увеличению содержания меди в тканях и органах, прежде всего в печени и головном мозге.
Впервые это заболевание было описано английским неврологом Вильсоном (S. Wilson) в 1912 году в статье «Прогрессирующая лентикулярная дегенерация: семейное заболевание нервной системы (НС), сочетающееся с циррозом печени», (лат. lenticularis чечевицеобразный).
В МКБ-10 относится к Классу IY, к рубрике Е.83. болезнь Вильсона-Коновалова.
Распространенность болезни Вильсона-Коновалова в разных регионах мира в среднем 1:30 000 при частоте гетерозиготного носительства около 1%. Частоту заболевания разные авторы оценивают по-разному. Болезнь часто встречается среди евреев, восточно-еврейского происхождения, арабов, а также на юге Италии, в Японии, Индии, особенно в областях, где распространены браки между родственниками. Чаще болеют мужчины, средний возраст дебюта 11–25 лет.
Этиология