Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ХП проводится со следующими заболеваниями:
1. хронический холецистит;
2. язвенная болезнь;
3. хронические энтериты и колиты;
4. хронический абдоминальный ишемический синдром;
5. рак поджелудочной железы (особенно в случаях псевдотуморозного ХП).
Лечение
При ХП необходимо воздействие на этиологические факторы и патогенетические механизмы. Следует учитывать клинику заболевания, фазу обострения и ремиссии.
Основные задачи лечебных мероприятий:
1. создание наиболее благоприятных условий для функционирования ПЖ с помощью диетических и режимных мероприятий;
2. устранение факторов, поддерживающих воспалительный процесс, в том числе и лечение сопутствующих заболеваний системы пищеварения, а также устранение воспалительного процесса;
3. снятие или уменьшение болей;
4. компенсация нарушения внешнесекреторной функции ПЖ, а также внутрисекреторной, если она имеется.
Основные лечебные мероприятия в стадии обострения (у больных с функционально сохранной ПЖ) сводятся к следующему:
1. Первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание.
2. При гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.
3. Октреотид (соматостатин) 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней (на сегодняшний день это является основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ, так как непосредственно влияет на функциональную активность ПЖ и опосредованно – через уменьшение желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина). Срок 5 дней и конкретные дозы вводимого препарата зависят от тяжести процесса, динамики обратного развития и переносимости препарата. Есть группа больных, очень чувствительных к октреотиду, и в ответ на введение им препарата развивается резкое подавление функциональной активности ПЖ, сопровождаемое резчайшим вздутием живота и послаблением стула. Этот симптомокомплекс купируется введением ферментных препаратов и отказом от введения октреотида или уменьшением его дозы.
4. При отсутствии октреотида – внутривенно вводится Н2-блокатор – фамотидин (квамател) внутривенно струйно 40–80 мг каждые 8 часов, или блокаторы протоновой помпы (ИПП) -омепразол, ланзопразол; при отсутствии этих препаратов – М-холинолитики (атропин, платифиллин в инъекциях).
5. Ингибиторы трипсина (трасилол, контрикал, гордокс по 100 000-200 000 ЕД./сут капельно внутривенно) с целью ингибиции протеолиза ткани поджелудочной железы. Показанием к назначению ингибиторов является выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся нестихающей болью в верхней половине живота. Эти средства включают в комплексное лечение при отсутствии эффекта от лечения другими средствами. Однако в настоящее время эта группа препаратов не входит в международные стандарты лечения ХП.
6. Внутривенно реополиглюкин 400 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5–10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина, гемодез, смеси незаменимых аминокислот в сочетании с хлоридом натрия.
7. Если предыдущие мероприятия не привели к купированию болевого синдрома, то парентерально вводится 2 мл 50% раствора метамизола натрия (анальгин) с 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 5 мл баралгина. Используют также парацетамол – внутрь 500 мг 3–4 раза в сут. Часто ненаркотические анальгетики и спазмолитики бывают неэффективны, тогда встает вопрос о назначении наркотических анальгетиков – трамадол внутрь 800 мг/сут, редко – промедол. С целью уменьшения боли в ряде случаев назначают антидепрессанты – амитриптиллин внутрь по 75–150 мг в сут.
После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения:
1. Дробное питание с ограничением животного жира.
2. Полиферментные препараты: панкреатин по 1–3 таблетки 3–6 раз в сут., креон по 1–3 капсулы 3–6 раз в сут. Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой, что является основным на протяжении значительного отрезка времени.
3. Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов с переходом на прием блокаторов желудочной секреции в лечебной дозе, терапия которыми по существу остается основной (базисной).
4. С целью уменьшения болевого синдрома, снижения интрапанкреатического давления в настоящее время используются панкреатические ферментные препараты, которые с данной целью принимаются перед едой. Ферменты, поступая в двенадцатиперстную кишку, по механизму обратной связи тормозит панкреатическую секрецию. В торможении секреции основную роль играют протеазы. В торможении секреции эффективны таблетированные формы ферментных препаратов. Дозы препаратов (по протеазам) – это 4–8 табл. 4 раза/сут. Одна таблетка панкреатина содержит примерно 400 ЕД Ph. Eur.
5. От самого раннего периода и на протяжении 3–4 нед. использование прокинетиков (домперидон, тримебутин, а в самом раннем периоде метоклопрамид парентерально) по 10 мг 4 раза в день за 15 мин. до еды.
Основным лечебным мероприятием раннего периода лечения, периода стабилизации «клинической ситуации», обратного развития восстановительного процесса и реабилитации является создание функционального покоя ПЖ, что реально достигается блокадой желудочной секреции, причем блокада должна быть максимально полной, так как ацидификация двенадцатиперстной кишки ведет к повышению синтеза холецистокинина и секретина, являющихся естественными стимуляторами активности ПЖ.
Прием блокаторов секреции является и основным реабилитационным фармакологическим мероприятием (омепразол по 20 мг 2 раза в сут.). Используют также внутрь буферные антациды в виде геля (маалокс, фосфалюгель, гефал).
Неспособность вызвать недостаточность сфинктера Одди делает мебеверин (дюспаталин) спазмолитиком выбора в лечении ХП.