Течение.
Выделяют формы ЯК по характеру течения:
1. Острая форма – быстрое нарастание клинических симптомов.
2. Рецидивирующая форма – характеризуется циклическим течением.
3. Хроническое течение – длительное время не удается достичь клинико-эндоскопической ремиссии.
Осложнения
Перфорация толстой кишки. У 19% больных с тяжелым течением. Перитонит может быть без перфорации из-за транссудации кишечного содержимого через истонченную стенку толстой кишки.
Мегаколон токсической этиологии (токсическая дилатация) у 2–13%; летальность – 28–32%. Клиника: |болей в животе, ^частоты стула, |симтомов интоксикации, |температуры тела до 38–39*С, |тонуса передней брюшной стенки. При пальпации, при рентгенографии (обзорной) определяются раздутые участки кишки.
Массивное кишечное кровотечение – если выделяются сгустки крови.
Стриктуры толстой кишки. При течении заболевания более 5 лет обычно располагаются на небольшом протяжении кишечной стенки 2–3 см. Клиника: Симптомы кишечной непроходимости разной степени выраженности.
Воспалительные полипы у 35–38% больных. При ирригоскопии – небольшие дефекты наполнения. Диагноз с помощью колоноскопии и биопсии.
Рак толстой кишки. Факторы риска: длительность колита более 10 лет; распространенное поражение, частые обострения; наличие дисплазий.
Устойчивость к медикаментозной терапии, сопровождающаяся тяжелым недомоганием, септико-токсической картиной заболевания, тяжелой внекишечной симптоматикой.
Диагностика
1. ОАК – анемия различной степени выраженности. v Hb. При хр. течении – железодефицитная, иногда аутоиммунная. Лейкоцитоз при обострении. ^ СОЭ – значительно; v ретикулоциты.
2. ОАМ – при тяжелом течении – протеинурия, микрогематурия.
3. БАК – Дефицит v общего белка, v альбуминов, v Fe, v ферритина. Увеличено количество трансферрина, возможно увеличение – б2 и л-глобулинов, билирубина, АлАТ, при склерозирующем холангите – ^ ГГТП.
4. При обострении: ^ СРБ, ^ серомукоид.
5. Копрограмма: ^ количество лейкоцитов, эритроцитов, кишечного эпителия, ^ резко + реакция на растворимый белок (реакция Трибуле).
6. Бактериологическое исследование выявляет дисбиоз:
• появление протея, гемолизирующих эшерихий, стафилококков, грибов рода Candida.
• появление большого количества штаммов кишечной палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, лактонегативных энтеробактерий.
7. Колоноскопия – данные отражены при характеристике степени тяжести.
8. Биопсия (гистология):
• в ранней стадии преобладают лимфоциты
• при длительном течении – плазматические клетки и эозинофилы
• уменьшение числа бокаловидных клеток
• в области дна язв – грануляционная ткань, фибрин.
9. Неактивная стадия: бледная атрофическая слизистая оболочка с единичными псевдополипами.
Рентгенологическая картина (ирригоскопия)
1. Слизистая покрыта грануляциями, спикулы.
2. Изъязвления: «пуговичные язвы».
3. Псевдополипы.
4. Потеря гаустрации: «Феномен садового шланга».
Дифференциальный диагноз
1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Compylobacter jeuniori, йерсениями, амебами, хлоридиями.
2. Псевдомембранный колит (Costridium difbicie).
3. Болезнь Крона толстой кишки.
4. Ишемический колит.
5. Радиогенный колит.
6. Коллагеновый колит.
7. Медикаментозно индуцированный колит / проктит.
8. Карцинома толстой кишки.
Лечение
Лечебная программа при ЯК включает:
1. Лечебное питание. При легкой форме ограничений в диете не требуется, однако ограничивают острые блюда, молоко.
При выраженном обострении – диета «П».
При тяжелом течении – безбалластная – это аминокислоты, глюкоза, поливитамины, минеральные вещества, пептиды, небольшое количество растительного жира; парентеральное питание.
2. Базисная терапия (препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоиды, цитостатики).
3. Применение вяжущих, адсорбирующих и антидиарейных средств. Антидиарейные показаны при частоте стула более 4 раз в сутки.
4. Коррекция метаболических нарушений и анемии. Коррекция анемии проводится в/венно капельно полиферал – 400 мл, а также Fe, переливанием эритроцитарной массы.
5. Дезинтоксикационная терапия.
6. Антибактериальная терапия и лечение дисбактериоза кишечника, как при лечении хр. энтерита.
7. Местное лечение проктосигмоидита. Микроклизмы с препаратами 5-ASA., Будесонид.
8.Нормализация функционального состояния ЦНС – совместно с невропатологом, психотерапевтом.
9. В последние годы в клинических исследованиях изучена эффективность специфического ингибитора цитокинов -антагониста фактора некроза опухоли-альфа – инфликсимаба (ремикейда).
Монотерапия месалазином или сульфасалазином при высокой активности заболевания нецелесообразна, эти ЛС необходимо комбинировать с КС
Показания:
1. перфорация язв толстой кишки
2. мегаколон, при отсутствии эффекта от лечения в течение 24 часов
3. подозрение на малигнизацию
4. выраженные диспластические изменения в нескольких биоптатах
5. тяжелое течение с выраженным кровотечением, не поддающееся консервативному лечению.
Объем хирургических вмешательств:
1. проктоколэктомия с илеостомой, либо при необходимости континентная илеостома с формированием кармана по Коку.
2. колэктомия с низкой илеоректостомой – обязательный пожизненный эндоскопический контроль (карцинома)
3. колэктомия с мукозэктомией прямой кишки, илеоанальным анастомозом и формированием базового кармана тонкой кишки.
Прогноз
Прогноз определяется не только тяжестью заболевания, развитием осложнений, при которых требуются хирургические вмешательства, но и высоким риском развития рака толстой кишки. По данным проведенных исследований, частота развития рака толстой кишки на фоне ЯК колеблется от 3 до 10%. Таким образом, суммарный риск развития рака толстой кишки при длительности заболевания 30 лет составляет 10–16%. У пациентов с ЯК рак развивается приблизительно на 20 лет раньше, чем в среднем в популяции.