Лечение инсульта
Все больные инсультом по возможности должны госпитализироваться в первые 4 – 6 часов от развития симптомов инсульта. Противопоказаниями к транспортировке больного могут быть атоническая кома и не купирующиеся на месте резкое нарушение дыхания, отек легких, эпилептический статус или шок.
В лечении ишемического инсульта существенное значение имеют мероприятия, направленные на предупреждение осложнений, вызывающих вторичные повреждения мозга (недифференцированная терапия). Это:
1. поддержание дыхания. При этом предусматривается восстановление проходимости дыхательных путей, предупреждение аспирации и обеспечение достаточной оксигенации. Для этого вводят воздуховод, предупреждающий западение языка, вынимают съемные зубные протезы, очищают полость рта, удаляют слизь и мокроту из верхних дыхательных путей, дают увлажненный кислород через носовой катетер или маску. По показаниям проводят интубацию, санацию трахеобранхиального дерева, ИВЛ;
2. поддержание гемодинамики, которое предполагает контроль артериального давления и сердечной деятельности. Показанием к снижению артериального давления могут быть не только его абсолютная величина (выше 200/120 мм рт. столба), но и тенденция к его увеличению, признаки нарастающего отека легких, инфаркта миокарда, нефропатии, злокачественной артериальной гипертензии (ретинопатии), расслаивающей аневризмы аорты. Предпочтение отдается ?-блокаторам (эсмолол, лабеталол, анаприлин) и ингибиторам ангиотензин-превращающего фермента (капотен, эналаприл), которые снижают артериальное давление более плавно. Возможно применение нифедипина (коринфара), дибазола, клофелина, рауседила, диуретиков (лазикса). Во всех случаях важно следить, чтобы не было избыточного падения артериального давления. При резком некупирующемся повышении артериального давления прибегают к ганглиоблокаторам (пентамин) или нитропруссиду натрия. При этом не следует снижать артериальное давление ниже 170/90 мм рт. столба. Не менее опасна при инсульте артериальная гипотензия, которую корригируют с помощью введения кристаллоидных или колоидных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, альбумин, полиглюкин) в сочетании с кортикостероидами (дексаметазон) и вазопрессорами (допамин, норадреналин, мезатон), поддерживающих артериальное давление на уровне 140 – 160 /85 – 90 мм рт. столба. Всегда следует помнить о возможности инфаркта миокарда и другой кардиальной патологии. С помощью сердечных гликозидов, антиаритмических средств, а иногда и введения кардиостимулятора важно как можно быстрее купировать сердечную недостаточность, нарушение ритма и др.;
3. отек мозга и внутричерепная гипертензия. При умеренной внутричерепной гипертензии достаточно применения глицерина, в более тяжелых случаях показан маннитол. Лазикс применяют в сочетании с осмодиуретиками или отдельно. Используют кортикостероиды (дексаметазон), которые способны влиять на вазогенный компонент отека;
4. поддержание водно-электролитного баланса (при инсульте поддержание нормоволемии). В первые несколько дней предпочтительнее использование изотонического раствора натрия, в последующем – глюкозо-электролитного раствора (0,45% хлорида натрия и 5% глюкозы), к которым следует добавлять необходимое количество калия. При гиперосмии, характеризующейся повышением осмолярности и гипернатриемией, возможно введение 5% глюкозы;
5. гипогликемия и гипергликемия равно опасны для мозга, поэтому необходимо поддерживать нормогликемию. Гипергликемия способствует развитию отека, расширению зоны инфаркта и серьезно ухудшает прогноз инсульта. В связи с этим следует отказаться от введения изотонических и гипертонических растворов глюкозы и временно назначить малые дозы инсулина. Коррекцию гипогликемии предпочтительнее проводить путем внутривенного введения 10% – 20% растворов глюкозы, в последующем – назначением глюкозы внутрь;
6. повышение температуры тела выше 380 усугубляет повреждение мозга, поэтому необходимо быстро снизить температуру тела с помощью наружного охлаждения (водно-спиртовые обтирания, пузыри со льдом в подмышечную и паховую области) и парентерального введения анальгетиков или нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, аспизол) в сочетании с антигистаминными средствами и иногда с вазодилятаторами или дроперидолом;
7. внутрибольничная легочная инфекция. Для ее предупреждения необходимы вибрационный массаж, дыхательная гимнастика, ранняя мобилизация больного;
8. при психомоторном возбуждении используют реланиум, оксибутират натрия, галоперидол. По возможности следует избегать применения аминазина и других нейролептиков, угнетающих стволовые функции. В тяжелых случаях применяют наркотические анальгетики (морфин, фентанил) или барбитураты;
9. для предупреждения тромбоза глубоких вен в парализованных нижних конечностях у больных с ишемическим инсультом используют малые дозы гепарина (2,5 – 5 тысяч ЕД подкожно 2 раза в сутки), низкомолекулярный гепарин (фраксипарин 0,3 мл, подкожно 1 раз в сутки). Риск геморрагических осложнений при этом минимален. Применение антиагрегантов (аспирина) также уменьшает риск тромбоза глубоких вен голени. При геморрагическом инсульте применяют бинтование эластичным бинтом (до середины бедра) или пневмомассажеры. Профилактике тромбоза способствуют также ранняя мобилизация больного. Применение малых доз гепарина существенно снижает риск тромбоэмболии легочной артерии. При возникновении тромбоза вен или тромбоэмболии рекомендуется после гепаринизации перейти на прием непрямых антикоагулянтов (варфарина), прием которых продолжают не менее 3 – 6 месяцев;
10. при тошноте и рвоте назначают метоклопрамид (церукал), домперидон (мотилиум), торекан, этаперазин, витамин В6;
11. эпилептические припадки следует быстро купировать с помощью внутривенного введения реланиума. При его неэффективности используют оксибутират натрия и закись азота в смеси с кислородом. Для предупреждения повторных припадков назначают антиэпилептические средства длительного действия;
12. питание больного следует назначать с 1 – 2-х суток. Чтобы избежать аспирации, питание через рот следует проводить с осторожностью, предварительно определив, нет ли у больного дисфагии.При невозможности питания через рот прибегают к зондовому питанию, а при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – к парентеральному. Во избежание натуживания назначают слабительные средства (бисакодил), при атонии кишечника – прозерин, калимин или цизаприд. В отсутствие стула не реже 1 раза в 3 дня назначают очистительную клизму;
13. для предупреждения пролежней с первого дня необходима регулярная обработка кожных покровов дезинфицирующими средствами (камфорным спиртом). Уязвимые места обрабатывают нейтральным мылом со спиртом, складки кожи припудривают тальком. Больного необходимо поворачивать в постели каждые 2 – 3 часа. При недержании мочи необходима катетеризация или применение прокладок и памперсов. Назначение витамина С (не менее 1 г/сут) и поливитаминов с минералами, использование противопролежных матрацев также уменьшает вероятность пролежней;