Вышеупомянутые сообщения, в которых утверждается, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства менее эффективны для пациентов с расстройствами личности (например: Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983), свидетельствуют о том, что если отдельный симптом можно успешно лечить в разнородной выборке пациентов, это не значит, что рассматриваемое вмешательство будет эффективно для клиентов с расстройством личности. Важно, чтобы для людей с расстройствами личности была эмпирически подтверждена законность применения к ним результатов, полученных на пациентах без такого диагноза.
Доказательством этого могут служить данные, полученные в некоторых сравнительных исследованиях эффективности стандартного поведенческого лечения пациентов с диагнозом расстройства личности и без такого диагноза. Применяя когнитивно-поведенческую психотерапию для лечения амбулаторных больных с тяжелой формой булимии, Джайлз, Янг и Янг (Giles, Young & Young, 1985) обнаружили, что программа лечения, комбинирующая предотвращение реакции, обучение и когнитивное реструктурирование, была эффективна для большинства пациентов (22 пациента вылечились успешно, 6 прервали лечение и 6не дали положительной реакции на лечение). Из б пациентов, лечение которых оказалось безуспешным несмотря на его продолжение во время исследования, 4 удовлетворяли диагностическим критериям DSM-III дляпограничного расстройства личности. Ни один из успешно вылеченных пациентов не страдал пограничным расстройством личности. Точно так же Тернер (Turner, 1987) обнаружил, что состояние пациентов с социофобией без сопутствующих расстройств личности заметно улучшалось после 15-недельной групповой психотерапии и оставалось таким через год. Но он установил, что у пациентов, удовлетворяющих диагностическим критериям расстройства личности в дополнение к их социофобии, не отмечалось улучшения ни после лечения, ни через год.
При исследовании лечения агорафобии Мависсакалян и Хамман (Mavissakalian & Hamman, 1987) обнаружили, что 75 % больных агорафобией, у которых был отмечен низкий уровень проявлений расстройств личности, хорошо реагировали на кратковременное поведенческое и медикаментозное лечение. В то же время это лечение было эффективным лишь для 25 % больных, у которых был отмечен высокий уровень проявлений расстройств личности. Интересно, что, по данным этих исследователей, у 4 из 7 пациентов, удовлетворявших диагностическим критериям диагноза одной из форм расстройства личности перед лечением, не обнаруживалось данного расстройства после. В то же время у пациентов, имевших более чем одно диагностированное расстройство личности, после лечения обычно сохранялся тот же диагноз или отмечалось другое расстройство личности. Кроме того, Мависсакалян и Хамман обнаружили, что разные расстройства личности не были одинаково отзывчивыми или стойкими к лечению. На характеристики, связанные с пограничным, зависимым и пассивно-агрессивным расстройствами личности, больше всего влияло лечение агорафобии, в то время как характеристики, связанные с гистрионным и избегающим расстройствами личности, изменились незначительно.
Чамблесс и Реннеберг (Chambless & Renneberg, 1988) провели исследование, подобное исследованию Мависсакаляна и Хаммана, в котором изучали воздействие расстройств личности на результат лечения у больных агорафобией. Эти исследователи обнаружили, что, в то время как в целом интенсивная групповая психотерапия была более эффективна, чем еженедельная индивидуальная психотерапия, пациенты с сопутствующим диагнозом избегающего расстройства личности лишь немного лучше реагировали на интенсивную групповую психотерапию, чем на еженедельную индивидуальную психотерапию симптомов агорафобии. Пациенты с пассивно-агрессивным расстройством личности особенно плохо реагировали на еженедельную индивидуальную психотерапию и намного лучше — на интенсивную групповую психотерапию.
В каждом из этих исследований большинство пациентов с диагнозом расстройства личности плохо реагировали на известные формы поведенческого лечения. Это приводит к предположению о том, что эффективность поведенческих вмешательств для стандартных выборок и для пациентов с расстройствами личности неодинакова. Но, несмотря на эти в целом неудовлетворительные результаты, поведенческие вмешательства были эффективны по крайней мере для некоторых больных с расстройствами личности. Особенно интересно отметить, что, когда поведенческие вмешательства были эффективны, во многих аспектах жизни пациентов происходили значительные изменения; это улучшение не ограничивалось отдельными формами проблемного поведения, на которых было сфокусировано лечение.
Исследования с контролем результата
До настоящего времени исследования результатов когнитивно-поведенческой психотерапии клиентов с диагнозом расстройства личности проводились только для некоторых форм расстройства личности, и ни одно из этих исследований не проводилось повторно. Поэтому нельзя сделать обоснованных выводов, опираясь на результаты этих работ. Но полученные на сегодняшний день данные обнадеживают.
При исследовании результатов лечения пациентов с жалобами на социальную тревогу было показано, что как кратковременное обучение социальным навыкам, так и обучение социальным навыкам в сочетании с когнитивными вмешательствами было эффективно в плане увеличения частоты социальных взаимодействий и уменьшения социальной тревоги у пациентов, страдающих избегающим расстройством личности (Stravynski, Marks & Yule, 1982). В этом исследовании было обнаружено, что комбинация обучения социальным навыкам и когнитивной психотерапии была не более эффективна, чем одно лишь обучение социальным навыкам, и авторы интерпретировали это как проявление «недостататочной ценности» когнитивных вмешательств. Но необходимо отметить, что все лечение проводилось одним психотерапевтом (который также являлся основным исследователем) и что использовалось лишь одно из многих возможных когнитивных вмешательств (обсуждение иррациональных убеждений). Гринберг и Стравински (Greenberg & Stravynski, 1985) указывают на то, что боязнь избегающего человека оказаться объектом насмешек, очевидно, во многих случаях приводит к преждевременному завершению психотерапии, и предполагают, что при обучении социальным навыкам необходимо развивать способность человека реагировать на отвержение и смущение, а также обучать его социально приемлемому поведению. Авторы предполагают, что вмешательства, которые изменяют релевантные аспекты когнитивной сферы клиентов, могли бы существенно повысить эффективность психотерапии.
Антисоциальное расстройство личности обычно считается устойчивым к амбулаторному лечению. Но в одном из недавних сообщений показано, что краткосрочная амбулаторная когнитивно-поведенческая психотерапия может быть эффективна по крайней мере для некоторых клиентов, страдающих этим расстройством. В исследовании лечения метадоном наркоманов, употребляющих опиаты, Вуди, Мак-Леллан, Люборски и О'Брайен (Woody, McLellan, Luborsky & O'Brien, 1985) обнаружили, что пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям DSM-III для большой депрессии и антисоциального расстройства личности, хорошо реагировали на краткосрочное лечение с помощью как когнитивной психотерапии Бека (Beck et al., 1979), так и поддерживающе-экспрессивной психотерапии по Люборски (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien & Auerbach, 1985). У этих пациентов отмечалось статистически значимое улучшение по 11 из 22 переменных, используемых для оценки результата, включая психиатрические симптомы, употребление наркотиков, занятость и делинквентное поведение. В состоянии пациентов, удовлетворяющих критериям антисоциального расстройства личности, но не страдающих большой депрессией, в результате лечения значительных изменений не произошло, и улучшение наблюдалось только по 3 из 22 переменных. Этот паттерн результатов сохранился и через 7 месяцев. Пациенты без диагноза антисоциального расстройства личности реагировали на лечение лучше, чем социопаты; но социопаты, страдающие депрессией, имели лишь слегка худшие результаты, чем несоциопаты, тогда как результаты социопатов, не страдающих депрессией, были значительно хуже. Основываясь на том факте, что два совершенно разных подхода к лечению оказались эффективны, можно предположить, что это улучшение было обусловлено неспецифическим воздействием лечения. Но улучшение состояния значимо коррелировало с тем, насколько твердо психотерапевт придерживался соответствующих правил лечения, что верно как при сравнении результатов работы разных психотерапевтов, так и при сравнении результатов лечения у клиентов каждого из психотерапевтов (Luborsky et al., 1985). Это свидетельствует о том, что улучшение действительно было результатом специфического лечения.